El fenómeno del amanecer: ¿por qué sube el azúcar en la sangre al amanecer?

Luego de un período de ayuno, quien no esté familiarizado con el fenómeno del amanecer puede sentir cierto desconcierto al medirse los niveles de azúcar en la sangre. ¿Por qué subió el azúcar, si uno no ha comido —por ejemplo— durante toda la noche?

Este efecto de aumento puede observarse también durante el período de ayuno en sí, e incluso durante ayunos prolongados. Para entender esto mejor, es necesario diferenciar entre dos fenómenos principales: el efecto Somogyi y el fenómeno del amanecer.

El efecto Somogyi

El efecto Somogyi es también conocido como hiperglucemia reactiva, y aparece en pacientes que padecen de diabetes de tipo 2. Durante la noche, a veces el azúcar en la sangre puede bajar, como consecuencia de la medicación tomada antes de dormir. Como tener un nivel bajo de azúcar es peligroso, el cuerpo responde intentando subirlo. Y, al estar durmiendo, el paciente no siente los síntomas hipoglucémicos de temblequeo, temblores o confusión. Luego, a la hora de despertarse, el azúcar está alta, sin que haya una buena explicación para esto. Esta subida en los niveles de azúcar ocurre como reacción a la baja previa. Esto puede comprobarse midiendo el azúcar en sangre a las 2 o 3 de la mañana. Si está baja, el diagnóstico es el efecto Somogyi.

El fenómeno del amanecer

El fenómeno del amanecer fue descrito por primera vez hace unos 30 años. Se estima que ocurre en hasta un 75 % de pacientes con diabetes de tipo 2, aunque su severidad varía ampliamente. Se observa tanto en aquellos pacientes tratados con insulina como en aquellos que no lo están.
El ritmo circadiano es el causante del fenómeno del amanecer. Justo antes de despertarse (a eso de las 4 de la mañana), el cuerpo segrega niveles más altos de las hormonas conocidas como contrarreguladoras (la hormona de crecimiento, el cortisol, el glucagón y la adrenalina). Estas hormonas contrarrestan el poder que tiene la insulina de disminuir el azúcar en sangre, provocando así un aumento de los niveles de azúcar. El pico nocturno de la hormona del crecimiento es considerado como la causa principal del fenómeno del amanecer (ver referencia en inglés).

Este ciclo circadiano de aumento de hormonas es normal, y nos prepara para el día que está por comenzar: el glucagón le pide al hígado que se ponga a expulsar un poco de glucosa; la adrenalina le da un poco de energía a nuestro cuerpo; la hormona de crecimiento se involucra con la reparación y síntesis de proteínas; y el cortisol (la hormona del estrés) sube para activar al cuerpo en general. Ya que nunca estamos tan relajados como al estar en sueño profundo, estas hormonas se activan para ir despertándonos suavemente. Las hormonas son segregadas de manera pulsátil, teniendo su pico al amanecer, para luego ir decayendo en sus niveles durante el día.

Como estas hormonas tienden a subir el azúcar en sangre, sería de esperar que nuestros niveles vuelen por las nubes a primeras horas de la mañana. Pero esto no ocurre así. ¿Por qué? Porque la secreción de insulina también sube durante el amanecer, contrarrestando las hormonas contrarreguladoras. Dicho de otro modo, la insulina está ahí para asegurar que los niveles de azúcar no suban demasiado alto. Pero, si se observa con atención, puede verse un pequeño aumento durante las horas de la mañana de todas maneras.

Así es que, en una situación normal libre de diabetes, los niveles de azúcar no quedan estáticos durante las 24 horas del día. El fenómeno del amanecer también sucede en la gente sana (ver referencia en inglés). Esto es algo que generalmente no se aprecia porque la magnitud del aumento es muy pequeño, por ejemplo de 89 a 92 mg/dl. Este efecto se ha visto en cada paciente que ha sido analizado. Entonces, a no ser que uno esté específicamente buscando el fenómeno del amanecer, es probable que no se lo note. Puede pensarse de la siguiente manera: el cuerpo tiene la habilidad de almacenar la energía proveniente de los alimentos a modo de azúcar (glucógenos) y a modo de grasas. Al comer, se almacena energía. Al dormir (ayuno), el cuerpo necesita liberar esta energía almacenada. A eso de aproximadamente las 4 de la mañana, sabiendo que está por despertarse, el cuerpo se prepara para el día inminente, y lo hace incrementando las hormonas contrarreguladoras, para suministrar azúcar en la sangre. Puede notarse que la producción de glucosa decae durante la noche y empieza a aumentar a eso de las 4 de la mañana. Para prevenir que los niveles de azúcar suban mucho, la insulina aumenta para actuar como un “freno” al sistema.

Diabetes de tipo 2

¿Qué sucede en caso de padecer diabetes de tipo 2, o de tener alta resistencia a la insulina?
Primero que nada, la respuesta técnica: a eso de las 4 de la mañana, las hormonas contrarreguladoras se activan y se libera insulina para contrarrestar este efecto. Sin embargo, en los casos de diabetes de tipo 2, el cuerpo tiene alta resistencia a la insulina, lo que significa que esa insulina provoca un efecto mínimo en reducir el azúcar en sangre. Como las hormonas contrarreguladoras (principalmente la hormona del crecimiento) siguen activas, los niveles de azúcar suben sin que haya nada que los detenga, llegando así a ser mucho más altos que en una situación normal sin diabetes.

En un estado no diabético (normal), el hígado funciona como un globo. Al comer, la insulina sube y la energía alimenticia se almacena en forma de glucógeno en el hígado. Como el globo está desinflado, el azúcar entra fácilmente. En ayunas, la insulina baja y el glucógeno se vuelve a transformar en energía para impulsar al cuerpo.

Consideremos la situación de la diabetes de tipo 2. Tras años de sobrecarga, el hígado se llena de grasa y azúcar. Al comer, la insulina sube e intenta poner todavía más grasa en un hígado graso. Esto es algo difícil de hacer, sería como inflar un globo que está a punto de explotar. Ya no queda más espacio para más azúcar ni grasa. Esto es la resistencia a la insulina.

¿Pero qué pasa cuando la insulina empieza a bajar? Tenemos un gran hígado graso que quiere desinflarse desesperadamente
(ver más información en inglés). Con la baja de insulina, el azúcar sale como viento del hígado y va hacia el torrente sanguíneo. Los doctores detectan estos altos niveles de azúcar, hacen el diagnóstico clínico de diabetes de tipo 2, y recetan más insulina.

Esta enorme cantidad de insulina inyectada mantiene al azúcar enfrascada dentro del hígado. Esto significa que el doctor puede felicitarse por haber hecho un buen trabajo, si bien no se ha logrado nada en concreto.

La causa subyacente de la resistencia a la insulina es tener hígado sobrecargado de grasa y azúcar, algo así como rellenar con 4 kg de carne una salchicha cuya piel fue preparada para tan sólo 2 kg. Se ha logrado meter, a presión, pero nada se ha hecho para aliviar la situación. Además, los pacientes deben de inyectarse más insulina día tras día. Y, con el paso del tiempo, requieren de dosis cada vez más altas. El hígado se vuelve como una salchicha de 6 kg, apretujada en una piel para 2 kg.

Fenómeno del amanecer y la diabetes de tipo 2

Durante el fenómeno del amanecer, el cuerpo funciona bajo la orden de liberar el azúcar acumulada al torrente sanguíneo. Como aquel globo al punto de explotar, el hígado intenta enviar contundentes cantidades de azúcar para poder desinflarse del malestar que le genera esa carga tóxica de azúcar.

Es como querer contenerse un pedo hasta llegar al baño. Una vez que sale, ¡explota como una granada! Cuando nuestro hígado recibe la señal de liberar azúcar, lo hace en cantidades enormes, sobrepasando cualquier intento de la insulina de mantenerlo enfrascado.

Eso es el fenómeno del amanecer.

Ayuno

Lo mismo sucede durante el ayuno. Recordemos que durante el ayuno se suceden cambios hormonales que incluyen la suba de la hormona del crecimiento, de adrenalina, de glucógeno y de cortisol. Estas son las mismas hormonas contrarreguladoras que se observan en el fenómeno del amanecer. Estos cambios hormonales son normales. Al ayunar, la insulina baja. El cuerpo intenta entonces aumentar la glucosa en la sangre incentivando al hígado para que libere un poco del azúcar y de la grasa que tiene almacenados. Esto es natural. Sin embargo, cuando se padece de diabetes de tipo 2, el hígado libera demasiada azúcar; azúcar que aparece en la sangre inesperadamente.

¿Es esto algo malo? De ninguna manera. El azúcar está simplemente mudándose desde el hígado hacia el torrente sanguíneo. Muchos doctores consideran que esto es algo malo, porque solamente se preocupan por el azúcar que observaron en la sangre. No están atentos al azúcar que está escondida. Es bueno pensarlo así: si no se ha estado comiendo, ¿de dónde sale toda esta azúcar? Ha de venir de dentro del propio cuerpo. No queda otra alternativa. Simplemente se está mudando la azúcar desde el almacenamiento a la sangre, donde podemos observarla. Esto no es ni malo ni bueno.

Almacenar azúcar en el hígado

La insulina se ocupa de esconder el azúcar de la sangre hacia los tejidos (el hígado), donde no podemos verla. Es algo así como barrer la basura abajo de la cama. No podemos verla, pero sigue estando ahí.

A las drogas como la insulina y la sulfonilurea yo les llamo “dracebos”: placebos para doctores. Son medicamentos que en realidad no ayudan al paciente de ninguna manera, pero sirven para que los doctores se sientan bien por su trabajo. Uno seguirá muriéndose de complicaciones por la diabetes, pero al menos el ego del doctor se ha quedado tranquilo pretendiendo que hizo algo al respecto. La historia de la medicina es la historia del efecto placebo (y dracebo).

Efectos en la azúcar en sangre

En el programa IDM, generalmente usamos medicamentos durante el ayuno para mantener los niveles de azúcar en un rango no bajo, pero sí razonable. La insulina enfrasca toda el azúcar dentro del cuerpo. Si cortamos el suministro de insulina, se corre el riesgo de que se libere mucha azúcar de golpe (como ese globo muy inflado que larga todo el aire de golpe). Así es que usamos insulina, pero tan sólo lo suficiente como para ir soltando el azúcar almacenada a un ritmo razonable y medido. El labor del médico es ajustar los medicamentos para poder controlar apropiadamente el flujo del azúcar que sale del hígado.

Experimentar el fenómeno del amanecer, o altos niveles de azúcar durante el ayuno, no significa que se está haciendo algo mal. Es un suceso normal. Tan sólo significa que hay que trabajar un poco más. Algunas personas tienen niveles de azúcar normales salvo por el momento del fenómeno del amanecer. Esto les indica que todavía tienen mucha azúcar almacenada en el hígado. Necesitan seguir quemando ese azúcar. Significa que aún tienen mucho trabajo que hacer antes de que se les despeje la diabetes. Piénsenlo así: lo único que hace el fenómeno del amanecer es mover el azúcar desde donde está almacenada en el cuerpo (el hígado) hacia la sangre. Tan sólo eso. Si las alacenas de tu cuerpo están llenas a tope, no se pueden cargar más, y entonces se expulsa cualquier exceso de azúcar que quiere ser almacenado. En sí mismo, este hecho no es ni malo ni bueno. Es tan sólo una señal de que tu cuerpo tiene demasiada azúcar dentro. ¿La solución? Es fácil. O dejar de llenar al cuerpo con azúcar (llevar una dieta baja en carbohidratos) o quemar ese azúcar (ayunar). ¿Una mejor solución inclusive? Combinar una dieta baja en carbohidratos con ayuno intermitente.

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El Dr. Fung tiene su propio blog en idmprogram.com. También publica frecuentemente en Twitter.

Su libro El Código de la Obesidad está disponible en Amazon.

Su libro La guía completa del ayuno también está disponible en Amazon. Ahora tiene un nuevo libro The Diabetes Code, el cual está disponible en Amazon en inglés.