Entendamos qué es la hemoglobina A1c — el azúcar en sangre a largo plazo

¿Te has hecho recientemente un análisis de sangre para comprobar la HbA1c? Es muy probable que al menos una vez al año te hagas uno. Es una prueba importante y común que puede medir tus niveles promedio de azúcar en sangre a largo plazo.

Esta guía te ayudará a interpretar tus resultados de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y explica por qué la prueba de HbA1c es una manera importante de medir la salud metabólica. También explicaremos las causas de las variaciones ocasionales inesperadas en los resultados de la HbA1c, y las fortalezas y debilidades de la prueba.

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¿Qué es la hemoglobina glicosilada y por qué es importante?

La hemoglobina A1c (HbA1c, o algunas veces llamada simplemente A1c) es una forma de evaluar los niveles promedio de glucosa en sangre. La diferencia con una medición de glucosa en ayunas es que la glucosa en ayunas es una medida instantánea de tu nivel de glucosa en sangre en ese momento, cuando te levantas por la mañana, antes de comer. Por otro lado, la HbA1c es una medida a más largo plazo que refleja el promedio de tu azúcar en sangre en los últimos dos a tres meses.

Puede medir este período de tiempo más largo porque la hemoglobina, que transporta el oxígeno en la sangre, es una proteína a la que la glucosa se adhiere con el tiempo. Cuanta más azúcar haya en la sangre, más se adhiere a la hemoglobina. Cuando cualquier proteína se vuelve pegajosa con el azúcar de este modo, es un proceso que se llama glicación o glicosilación. Así que, en lugar de medir la cantidad de glucosa en una gota de sangre, la HbA1c mide el porcentaje de glucosa adherida a la hemoglobina en sangre o, en términos médicos, el porcentaje de glicación de la hemoglobina.

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¿Cómo se interpretan los resultados de la HbA1c?

La HbA1c es una medida importante porque puede usarse para diagnosticar una diabetes tipo 2 o una prediabetes. También puede usarse para evaluar qué tan bien estás manejando tus niveles de azúcar en sangre si tienes diabetes tipo 2 o prediabetes, especialmente si has implementado cambios en tu dieta y estilo de vida.

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) usa los siguientes valores de corte para la HbA1c:

• Normal: menos de 5.7%
• Prediabetes: 5.7% a 6.4%
• Diabetes tipo 2: 6.5% o más

No debe hacerse un diagnóstico de diabetes tipo 2 o prediabetes utilizando solo una medición de la HbA1c. La prueba debe repetirse para confirmar que los resultados son consistentes, o debe usarse junto con una prueba de glucosa en sangre en ayunas o una prueba de tolerancia oral a la glucosa, para confirmar un diagnóstico de diabetes.

La HbA1c, un promedio de la glucosa en sangre

El resultado de una prueba HbA1c puede traducirse en un estimado del promedio diario de glucosa en sangre. Estos son los promedios y rangos que utiliza la ADA: ¹  

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Mantener el azúcar en sangre dentro de un rango normal es esencial para la salud a largo plazo. Sin embargo, ¿significa eso que estás totalmente bien si tu nivel es consistentemente 5.6% o inferior? No necesariamente. Cuando la HbA1c está cerca de los límites de la prediabetes, y los resultados son una tendencia al aumento, puede ser indicador de que estás camino a futuros problemas de azúcar en sangre y quizás un diagnóstico eventual de diabetes tipo 2.

Si tu HbA1c está obviamente muy alta — en el rango de diabetes tipo 2 —, es un claro indicio de que tu glucosa en sangre está elevada la mayor parte del tiempo y debes explorar formas de ayudar a reducirla a un nivel más saludable, como, por ejemplo, con una dieta baja en carbohidratos o cetogénica o con ayuno intermitente.

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¿Por qué las dietas bajas en carbohidratos a menudo reducen la HbA1c?

Dado que la HbA1c es un indicador del nivel de glucosa en sangre a largo plazo, tiene sentido que las estrategias para reducir tus niveles diarios de glucosa en sangre también disminuyan tu HbA1c. Las dietas bajas en carbohidratos y cetogénicas son alternativas poderosas para lograr esto. Si no estás comiendo azúcar, o carbohidratos que se convierten rápidamente en azúcar, no tendrás azúcar en exceso circulando en la sangre.²

La glucosa en sangre puede mejorar con una dieta cetogénica tan rápidamente que algunas personas con diabetes tipo 2 necesitan reducir o descontinuar su insulina el primer día que implementan la dieta. (Siempre consulta con tu médico de cabecera u otro profesional médico calificado para que evalúe estas acciones. No ajustes la medicación por ti mismo.)

No obstante, las comidas bajas en carbohidratos y cetogénicas no son las únicas formas de reducir la HbA1c. Esto también se puede lograr con una dieta de bajo índice glucémico, ayuno intermitente e incluso incorporando más ejercicio en la vida diaria sin un gran cambio en la dieta.³

Sin embargo, la mayor parte de la investigación que compara las dietas bajas en carbohidratos y keto con otras formas de alimentación muestra que la restricción de carbohidratos es más efectiva y, además, es efectiva incluso sin ejercicio. En un estudio que comparó diferentes intervenciones en personas con sobrepeso con diabetes tipo 2, prediabetes o síndrome metabólico, los sujetos que siguieron una dieta cetogénica durante 10 semanas (<30 g de carbohidratos por día) pero no hicieron ejercicio, tuvieron reducciones mucho mayores en la HbA1c que los sujetos que siguieron una dieta estadounidense estándar y ejercitaron de tres a cinco días por semana.⁴

La Asociación Estadounidense de Diabetes recientemente publicó un informe de consenso en el que reconocieron la eficacia de las dietas bajas (en carbohidratos) y muy bajas en carbohidratos para mejorar el control del azúcar en sangre. El panel de consenso tuvo en cuenta que múltiples metanálisis han demostrado que comer con restricción de carbohidratos (restringidos) suele reducir los resultados de la HbA1c más que las dietas bajas en grasa, aunque las diferencias tienden a ser más pequeñas con el tiempo.⁵ Puede que esto no se deba a que los bajos carbos dejan de ser más eficaces, sino más bien, a que algunas personas pueden tener dificultad para ceñirse a la dieta después de un tiempo, e inadvertidamente comienzan a comer más carbohidratos.

Con respecto a la mejora del control de la glucosa en sangre y por tanto, a la mejora de los resultados de HbA1c, el grupo de expertos de la ADA escribió: “reducir el consumo general de carbohidratos con planes de alimentación bajos o muy bajos en carbohidratos es un enfoque viable”.⁶

Fortalezas y debilidades de la HbA1c

La HbA1c tiene fortalezas y debilidades. Una fortaleza es que da más información que una prueba de glucosa en sangre en ayunas. La glucosa en ayunas puede elevarse por varias razones, como después de una mala noche de sueño, incluso aunque sigas una dieta baja en carbohidratos o keto, ya que, como hemos dicho, es una prueba que toma una instantánea del momento. La HbA1c es una aproximación mejor de los niveles de glucosa en sangre en el trascurso de varias semanas.

Sin embargo, una debilidad importante es que la HbA1c no proporciona información sobre los niveles de insulina. Es posible —incluso común— tener una HbA1c normal pero una insulina muy alta. Los niveles elevados de insulina significan que el páncreas está trabajando duro para mantener la glucosa en sangre en niveles normales. La insulina crónicamente alta es un factor principal en la enfermedad metabólica, incluso cuando la glucosa en ayunas y la HbA1c son normales.⁷

Otra debilidad de la HbA1c es que se basa en el supuesto de que los glóbulos rojos viven aproximadamente 120 días. Sin embargo, por razones que exploraremos en breve, esto no siempre es así. Entonces, la HbA1c puede no ser un reflejo completamente preciso de la glucosa media en sangre en personas cuyos glóbulos rojos tienen una vida más corta o más larga.

Sin embargo, aunque el número absoluto puede estar abierto a la interpretación, la tendencia en los resultados de la HbA1c puede ser muy útil. Por ejemplo, si los glóbulos rojos tienen una vida media más larga, la A1c absoluta tenderá a (dar un resultado) más alta. Si ese número baja con el tiempo a medida que pierdes peso o adoptas otros cambios en el estilo de vida, entonces la información de esa tendencia es una retroalimentación muy útil que muestra que el nivel de azúcar en sangre está mejorando. Y si tu HbA1c tiende a subir, significa que debes prestar atención y retomar el control de tu nivel de azúcar en sangre.

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Motivos por los que tu HbA1c puede ser más alta o baja de lo esperado

En algunos casos, la HbA1c puede no ser un indicador del todo exacto para estimar el promedio de la glucosa en sangre. De hecho, algunas personas con un control muy deficiente de la glucosa en sangre pueden tener una HbA1c inferior a la esperada, mientras que otras personas con un control excelente pueden tener una HbA1c ligeramente superior a la esperada. Esto puede deberse a cualquiera de estos factores:

• Vida útil más corta de los glóbulos rojos: La glucosa en sangre elevada crónicamente es perjudicial para los glóbulos rojos, por lo que su vida puede ser inferior a los 120 días en una persona con diabetes tipo 2 mal controlada. Una vida más corta significa que estas células tienen menos tiempo para que el azúcar en sangre se pegue a ellas (estarían menos glicosiladas). En una situación así, es poco probable que esa persona tenga una HbA1c en el rango no diabético, pero podría ser más baja de lo esperado con lo que tanto médicos como pacientes consideren que la diabetes está mejor controlada de lo que realmente está. Los estudios muestran que cuanto mayor sea la HbA1c, menor será la vida útil de los glóbulos rojos, tan breve como 81 días, y mayor será el grado de subestimación del nivel real de la glucosa en sangre.⁸
• Vida útil de los glóbulos rojos más prolongada: Aunque ninguna investigación ha confirmado aún esta suposición, muchos investigadores de dietas bajas en carbohidratos tienen la hipótesis de que las personas sanas —o las personas que han adoptado recientemente una dieta baja en carbohidratos— pueden tener glóbulos rojos con períodos de vida más largos. Por el momento, sin embargo, esto es solo una suposición. No obstante, un estudio sí mostró que en personas que no tienen diabetes, los glóbulos rojos pueden vivir hasta 145 días, casi cuatro semanas más que el promedio de 120 días al que solemos referirnos. ⁹ Este período de vida más largo podría dar a las células más tiempo para glicosilarse y podría dar lugar a un resultado de la HbA1c artificialmente alto. En estos individuos, probablemente la glucosa en ayunas sería normal y la glucosa después de las comidas también lo sería. Probablemente no tendrían una HbA1c en el rango diabético o prediabético, pero podría ser más alto de lo esperado, por ejemplo, 5.4% en lugar de 5.0%.
• Anemia: Otro factor que afecta la vida útil de los glóbulos rojos y, por lo tanto, a la HbA1c, es la anemia. Algunos tipos de anemia resultan en una vida más corta para los glóbulos rojos, lo que contribuye a una HbA1c artificialmente más baja. Sin embargo, la anemia por deficiencia de hierro puede estar asociada con un nivel más alto de la HbA1c en personas tanto con diabetes como sin ella.¹⁰
  De hecho, la anemia por deficiencia de hierro no tratada puede dar un diagnóstico erróneo de diabetes. Los autores de un estudio señalan: “la deficiencia de hierro debe corregirse antes de tomar cualquier decisión diagnóstica o terapéutica basada en la HbA1c.”¹¹
• Factores genéticos: Los factores étnicos y genéticos influyen en la esperanza de vida de los glóbulos rojos y en la HbA1c. Las personas de ascendencia africana, mediterránea o del sudeste asiático pueden tener variantes en la hemoglobina que influyen en la precisión de la HbA1c. Existen otras variantes en individuos de otras partes del mundo. Algunos laboratorios toman en cuenta las variantes de hemoglobina en sus pruebas, pero otros no. Estas variantes incluyen genes para la anemia de células falciformes y para la beta talasemia. El doctor Peter Attia escribió sobre su experiencia personal sobre este tema. De ascendencia mediterránea, tiene un gen para la beta talasemia, un tipo de anemia que afecta la producción de hemoglobina y el tamaño de los glóbulos rojos. Su monitoreo continuo de glucosa mostró que tenía valores promedio excelentes de glucosa en sangre (92 mg/dl (5.1 mmol/l), que tendrían correlación con una HbA1c de entre 4.6 y 4.9 %. Sin embargo, las pruebas de laboratorio de su HbA1c estuvieron, típicamente, entre 5.5 y 6.0%: no solo considerablemente más altas, sino dentro del rango de la prediabetes.¹²

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Otras formas de evaluar el control glucémico además de la HbA1c

La HbA1c puede ser útil para evaluar la salud metabólica, pero es mejor cuando se la usa como parte de un cuadro más amplio. A continuación, presentamos algunas formas adicionales de evaluar el azúcar en sangre y la salud metabólica:

• Prueba de insulina en ayunas o HOMA-IR: Como se mencionó anteriormente, muchas personas tienen niveles altos de insulina incluso cuando la HbA1c y la glucosa en ayunas son normales. Una prueba de insulina en ayunas puede mostrar si tu nivel de insulina en ayunas es alto, y la combinación de la insulina en ayunas con la glucosa en ayunas es el modelo homeostático de evaluación de la resistencia a la insulina (HOMA-IR).[/note]HOMA-IR (enlace en inglés)[/note] Este examen indica el esfuerzo que hace el páncreas al bombear insulina para mantener la glucosa en sangre en el rango normal. El HOMA-IR puede ser una medida que da más información que la que la insulina o la glucosa en ayunas darían por sí solas porque ayuda a ver la relación entre los niveles de insulina y los niveles de glucosa en sangre, y te dice cuán sensible o resistente eres a la insulina.
• Fructosamina: De forma similar a la HbA1c, los niveles de fructosamina indican el control glucémico, pero para las dos o tres semanas previas, en lugar de meses.¹³ La fructosamina es un compuesto que se forma cuando la glucosa se adhiere a otras proteínas en la sangre con una existencia de solo 14 a 21 días. El porcentaje de proteínas glicosiladas en la prueba de fructosamina refleja los niveles promedio de glucosa durante este período de tiempo más corto. Se cree que el tiempo de vida de los glóbulos rojos no afecta a esta medida. Además de ser indicador del control glucémico, la fructosamina puede ser útil para medir el impacto reciente que pueden haber generado los cambios en la dieta, la medicación y el estilo de vida. (Sin embargo, la fructosamina no es una prueba rutinaria y puede no estar disponible en todas partes.)
• Albúmina glicosilada: La albúmina es una de las proteínas más abundantes en la sangre y el azúcar sanguíneo también se adhiere a ella con el tiempo. Su porcentaje de glicosilación refleja los niveles medios de glucosa en las dos o tres semanas anteriores al estudio. Esta prueba es relativamente nueva y no está ampliamente difundida.
• Monitoreo continuo de glucosa (CGM, por su sigla en inglés): La medición de la glucosa en sangre en tiempo real con un CGM proporciona datos muy precisos sobre los niveles de azúcar en sangre. Si te has visto sorprendido por una HbA1c más alta de lo que esperabas, un CGM te mostrará de manera más confiable lo que tu glucosa en sangre está haciendo después de las comidas y a lo largo del día. Puedes obtener un CGM bajo prescripción médica, pero generalmente las compañías de seguros solo lo cubren para las personas con diabetes tipo 1. Los demás tienen que pagarlo de su propio bolsillo.
• HbA1c más una prueba de tolerancia oral a la glucosa, (TGO): Beber una solución de glucosa de 75 g y medir la respuesta inmediata del azúcar en sangre, una prueba llamada TGO, puede evaluar tu control de azúcar en sangre cuando se la combina con los resultados de la HbA1c. De hecho, un estudio reciente encontró que, cuando se basaban únicamente en la HbA1c, 73 % de los sujetos parecía tener niveles normales de glucosa en sangre, pero la TGO mostró que su glucosa en sangre se elevó hasta el rango diabético.¹⁴ Es necesario tener en cuenta que si has estado siguiendo una dieta baja en carbohidratos o cetogénica, la prueba TGO puede dar un resultado falso. La mayoría de los médicos que recetan dietas keto recomiendan que consumas una carga de carbohidratos antes de tomar esta prueba, de 100 a 150 gramos de carbohidratos diarios durante aproximadamente una semana, para que el cuerpo se vuelva a adaptar a quemar carbohidratos — de lo contrario la prueba puede dar un resultado falso e indicar que tienes diabetes.
• Relación triglicéridos/HDL: Un análisis de sangre en ayunas que evalúa la relación entre los triglicéridos y la lipoproteína de alta densidad (HDL) proporciona información sobre tu salud metabólica sin medir la glucosa en sangre. En general, queremos que nuestros triglicéridos sean bajos y nuestro HDL alto. Para obtener la relación hay que dividir el número de triglicéridos entre el número de HDL. Cuanto más cercano sea a 1, mejor. El límite para una relación “baja” se encuentra en 1.7 — siempre que el HDL esté por encima de 40 mg/dL. Cuanto más altos los triglicéridos y más bajo el HDL, más alta es la relación. Cualquier cifra por encima de 3.0 se considera riesgosa.¹⁵Un cociente alto de TG-HDL forma parte de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico y la resistencia a la insulina y predice un mayor riesgo de diabetes tipo 2, así como enfermedad cardiovascular y ataques al corazón.¹⁶
• Relación cintura/altura o relación cintura/cadera: Ambos, el tamaño de tu cintura en relación con tu estatura, o su relación con tu cadera, son indicadores de salud metabólica y sensibilidad a la insulina. Una mayor circunferencia abdominal está relacionada con un mayor riesgo de diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular y mortalidad general, incluso en personas de peso normal.¹⁷ Para obtener esta relación, simplemente divide la medida de tu cintura entre la medida de tu altura o cadera. O puedes utilizar una calculadora en línea. Una relación cintura/altura menor que 0.5 indica buena sensibilidad a la insulina, mientras que un número más alto indica resistencia a la insulina. Del mismo modo, una relación de cintura a cadera menor a 0.9 para los hombres y a 0.85 para las mujeres es saludable.

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Resumen

La HbA1c es una medida muy importante de la salud metabólica que, idealmente, tu médico debería recomendarte realizar de forma regular — quizás una vez al año. Si te diagnosticaron diabetes, debes realizarla con más frecuencia, quizás una vez cada tres meses.

La tendencia de los resultados de la HbA1c a lo largo del tiempo te da buena información sobre tu control del azúcar en sangre. Si empiezas a seguir una dieta baja en carbohidratos y cetogénica, debes ver que el resultado de la HbA1c tiende a la baja, a menudo de forma dramática. Si la HbA1c comienza a aumentar, puede ser que se estén incorporando más carbohidratos en tu dieta o también otros factores, como el estrés o el sueño, pueden estar afectando tu control del azúcar en sangre.

No obstante, como cualquier otro indicador de salud, un solo resultado de HbA1c no es suficiente para dar un cuadro completo de tu salud. Para comprender este cuadro de tu salud, es importante consultar un profesional médico cualificado, utilizar diferentes mediciones clínicas y tomar en cuenta tu propia valoración de cómo te sientes.

 

/ Amy Berger

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