Hiperandrogenismo: SOP 3

Las hormonas sexuales masculinas, llamadas andrógenos, están normalmente presentes tanto en hombres como en mujeres, pero los niveles normales para los hombres son mucho mayores que los de las mujeres. La testosterona es el andrógeno mejor conocido, y contribuye a muchos de los factores físicos que distinguen a los hombres de las mujeres. Más del 80 % de las mujeres que presentan síntomas de hiperandrogenismo serán a la larga diagnosticadas con el síndrome del ovario poliquístico (SOP).

Las características comunes del hiperandrogenismo son:

• Aumento del crecimiento del vello facial y corporal (hirsutismo)
• Calvicie de patrón masculino
• Acné
• Tono de voz más grave
• Irregularidades menstruales
• Agrandamiento del clítoris (en casos graves)

La característica más común presente en el SOP es el hirsutismo, que se estima que afecta al 70 % de las mujeres. Al igual que en los hombres, una subida de la testosterona aumenta el crecimiento del vello corporal en ciertas zonas, como las piernas, el pecho, la espalda y el trasero. En otras áreas se pierde pelo, derivando en el patrón de corona o calvicie de patrón masculino. En las mujeres, la distribución de la pérdida y ganancia de pelo resulta muy obvia.

Se calcula que el acné está presente en el 15-30 % de las pacientes de SOP y solo recientemente ha sido reconocido como un síntoma de hiperandrogenismo. Sin embargo, de las mujeres que dicen tener acné, el 40 % son finalmente diagnosticadas con SOP, así que es importante tenerlo en cuenta. Una voz más grave y un agrandamiento del clítoris indican un hiperandrogenismo bastante grave.

El andrógeno sérico puede medirse con análisis de sangre. El análisis de sangre más útil para el hiperandrogenismo es el que mide los niveles de testosterona sérica (total y libre), seguido del DHEA-S (deshidroepiandrosterona sulfato). Los niveles de estas hormonas fluctúan durante el día y durante el ciclo menstrual, dificultando definir los niveles normales y anómalos. Sin embargo, el 75 % de las mujeres con SOP tendrán un valor anómalo si miras con suficiente detenimiento. Ya que los niveles de testosterona no son parte del criterio de diagnóstico, la mayoría de los médicos no se molestan en hacer estos análisis de sangre.

Los andrógenos también actúan como precursores de las hormonas sexuales femeninas (estrógenos) tanto en mujeres como en hombres. La testosterona puede convertirse en estrógeno, lo que explica el fenómeno de “senos de hombre” que se observa en algunos hombre mayores u obesos. El exceso de tejido adiposo puede convertir la testosterona en estrógeno, causando un agrandamiento del pecho tanto en hombres como en mujeres, pero siendo solo muy obvio en los hombres. Hay diferencias étnicas en la sensibilidad a los andrógenos, siendo los caucásicos los más sensibles y los asiáticos los menos sensibles.

Irregularidades menstruales

El Dr. John Nestler de la Universidad Virginia Commonwealth calcula que “si una mujer tiene menos de ocho periodos menstruales al año de forma crónica, probablemente tiene de un 50 a 80 por ciento de posibilidades de tener síndrome del ovario poliquístico según esa única observación”. Los ciclos menstruales irregulares, su ausencia o infrecuencia son todo síntomas del SOP. Se calcula que el 85 % de las mujeres con SOP sufren irregularidades menstruales.

En el SOP, los principales problemas menstruales son la anovulación y la oligovolucación. Durante el ciclo menstrual normal, el óvulo humano se desarrolla a partir del folículo primordial. Crece durante la primera mitad del ciclo menstrual y después se libera a las trompas de Falopio para ser llevado al útero, donde espera la fecundación por el esperma. La ovulación es la liberación del óvulo desde dentro del ovario. La anovulación es el término usado para la ausencia completa de ovulación, y la oligovulación se refiere a una tasa de ovulación menor a la normal. El prefijo “oligo” viene de la raíz griega “oligos”, que significa poco o escaso. El prefijo “an” significa “no” o “falta de”.

Cuando no se da una ovulación normal, entonces puede haber una ausencia completa de ciclos menstruales (amenorrea) o pueden durar más de lo normal (oligomenorrea). Los ciclos menstruales irregulares son causados por la falta de la ovulación. La ausencia de ovulación provocará que haya dificultad para concebir e infertilidad. El SOP es la causa más común de infertilidad en países industrializados y también está asociado con abortos recurrentes. Tener un ciclo regular no significa que la ovulación haya ocurrido de forma normal, especialmente en mujeres con otras evidencias del hiperandrogenismo. Del 20 al 50 % de las mujeres con signos de exceso de testosterona y periodos regulares siguen teniendo signos de anovulación.

Los kits de predicción de ovulación sin receta usan tiras de orina para comprobar si hay picos de hormona leuteinizante. La hormona leuteinizante sube antes de que las mujeres ovulen. ¡Es la hora de hacer bebés! ¡Mis pacientes usan muchas de estas tiras de orina durante los meses no fértiles! Incluso durante los meses con un ciclo menstrual, ya sea regular o no (mucho más largo de 28 días), las mujeres no tuvieron un aumento de la hormona leuteinizante ni tampoco tuvieron ovulación en muchos de esos meses.

Ovarios poliquísticos

El criterio de Rotterdam definió los ovarios poliquísticos como la presencia de 12 o más folículos en cada ovario que midan de 2-9 mm. Los folículos son grupos de células en el ovario. Durante la menstruación normal, muchos folículos comienzan a desarrollarse, con uno que finalmente se convierte en el óvulo humano que se libera en el útero durante la ovulación. Los otros folículos normalmente encogen y son reabsorbidos por el cuerpo. Cuando estos folículos no se encogen, pasan a ser quísticos y aparecen en las ecografías como quistes ováricos.

Hay dos factores principales que influyen en el número de quistes. Los folículos pequeños (2-5 mm) están relacionados con los niveles séricos de andrógenos y los folículos grandes (6-9 mm) están relacionados tanto con los niveles séricos de testosterona como con los niveles de insulina en ayunas.

Ya que el 20-30 % de las mujeres que por lo demás están sanas tienen múltiples quistes en los ovarios, la mera presencia de quistes no es suficiente para diagnosticar SOP. No hay correlación entre el número de quistes y la gravedad del SOP.

Realizando el diagnóstico

El SOP representa un espectro de enfermedad. En un extremo están las mujeres con ovarios poliquísticos pero sin otras anomalías. Estas mujeres a menudo se hacen ecografías por otras razones, y se descubren los quistes por casualidad. En el otro extremo del espectro están las mujeres con todas las múltiples manifestaciones. El criterio de Rotterdam reconoció este espectro en conjunto y agrupó a las pacientes en cuatro fenotipos diferentes.

• SOP poliquístico clásico franco (anovulación crónica, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos: 3 de 3 de los criterios)
• SOP clásico con ovario no poliquístico (anovulación crónica, hiperandrogenismo pero ovarios normales: 2 de 3 de los criterios)
• SOP ovulatorio no clásico (ciclos menstruales regulares, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos: 2 de 3 de los criterios)
• SOP leve no clásico (anovulación crónica, andrógenos normales y ovarios poliquísticos: 2 de 3 de los criterios)

El fenotipo del SOP franco representa la enfermedad más grave con los peores factores de riesgo metabólico y cardiovascular. En cambio, las mujeres con el SOP no clásico y leve son las que tienen un menor riesgo de enfermedad metabólica. Se desconoce por qué algunas mujeres tienen hiperandrogenismo en lugar de ciclos anovulatorios.

Aunque los factores genéticos y de otro tipo pueden confabularse para poner a las mujeres en este espectro, el lugar dentro del espectro está probablemente determinado por el estilo de vida, particularmente un índice de masa corporal que refleje obesidad. El aumento de peso desplaza a las mujeres al extremo más grave del espectro. Por otra parte, la pérdida de peso las desplaza al extremo menos grave del espectro, mejorando la fertilidad, los ciclos ovulatorios y el hirsutismo. El criterio más amplio de Rotterdam incluye más pacientes con enfermedad leve. Se ha señalado con frecuencia la presencia de resistencia a la insulina y el síndrome metabólico, pero no son parte de la definición formal y se calcula que afectan al 50-70 % de las mujeres con SOP.

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Dr. Jason Fung