Ajustar la medicación en una dieta baja en carbohidratos

La restricción de carbohidratos por medio de una dieta baja en carbohidratos es efectiva para bajar la glucemia, revertir la diabetes y reducir la presión arterial.¹ Sin embargo, sin un seguimiento atento, las dietas bajas en carbohidratos pueden ser víctimas de su propio éxito y provocar hipoglucemia o hipotensión sintomáticas. Por lo tanto, los médicos que usan la restricción de carbohidratos necesitan ser proactivos para prevenir tales complicaciones.

Hay dos categorías principales de medicamentos que con frecuencia hay que reducir en una dieta baja en carbohidratos: medicación hipoglucemiante y medicación hipotensora. Aprende más en estas secciones:

• Medicación hipoglucemiante
• Medicación hipotensora

Medicación hipoglucemiante

Cuando los pacientes con diabetes tipo 2 comienzan una dieta baja en carbohidratos, sus niveles de glucosa en sangre normalmente se reducen desde el primer día, y pueden seguir bajando a medida que la pérdida de peso continúa y la resistencia a la insulina disminuye.²

Cuando esto ocurre, los pacientes que usan medicación hipoglucemiante quizá necesiten reducir la medicación para evitar hipoglucemias. Es importante que el médico sepa cómo gestionar esta situación. La hipoglucemia debida a una sobredosis de medicación hipoglucemiante, sobre todo insulina, es el mayor riesgo al empezar una dieta baja en carbohidratos.³

Una glucosa ligeramente alta es más segura que una demasiado baja

Es difícil anticipar exactamente cómo responderán los niveles de glucosa sanguínea de un paciente a una reducción del consumo de carbohidratos. Los niveles de glucosa sanguínea normalmente bajan de forma inmediata, el primer día, y a menudo mucho.

Debido a esta incertidumbre, y ya que unos niveles bajos de glucosa sanguínea son mucho más peligrosos a corto plazo, es más seguro que la glucemia de tus pacientes esté un poco por encima del rango deseado durante los primeros días o semanas.⁴ Así se puede evitar el riesgo de hipoglucemias.

Deprescribir

Si tu paciente usa insulina o sulfonilureas —con un alto riesgo de hipoglucemia—, deberías reducir su medicación para inicialmente intentar alcanzar unos niveles diarios de glucemia entre 145 y 200 mg/dL (entre 8,0 y 11,1 mmol/L). Aunque hay variación individual, recomendamos dejar de usar sulfonilureas e insulina de acción corta, así como reducir la insulina de acción larga en un 33-50 % (dependiendo de la glucemia de control basal y el deseo del paciente respecto a un control estricto de la glucosa o el temor a una hipoglucemia).

También hay que saber que cuanto más reduzca el paciente el consumo de carbohidratos, mayor será el efecto reductor de la glucemia. Eso significa que si tu paciente solía comer 300 g de carbohidratos al día y empieza a comer 20 g de gramos al día, el efecto en los niveles de glucosa probablemente sea muy importante.⁵

Para resumir, este es el orden recomendado de deprescripción de medicación para la diabetes para pacientes con diabetes tipo 2.

1. Inhibidores de SGLT-2 (debido al riesgo de cetoacidosis, leer a continuación)
2. Insulina de acción larga (riesgo de hipoglucemia)
3. Insulina de acción corta (riesgo de hipoglucemia)
4. Sulfonilureas y meglitinidas (riesgo de hipoglucemia)
5. Inhibidores de DPP4
6. Agonistas de GLP-1
7. Inhibidores de alfa-glucosidasa
8. Biguanidas (metformina)

Puedes encontrar más detalles a continuación

Ajustes durante el seguimiento

Durante los primeros meses, los niveles de glucosa sanguínea de los pacientes normalmente caen hasta un rango aceptable. Una vez que los niveles de los pacientes vuelven a un rango entre 70-130 mg/dL (4 a 7,0 mmol/L), puede ser el momento de volver a reducir la medicación e intentar alcanzar un rango de 145 a 200 mg/dL (8,0 a 11,1 mmol/L).⁶

Este ciclo a menudo puede repetirse hasta que el paciente ya no toma ninguna medicación para la diabetes (o solo toma metformina). Después, el objetivo es reducir los niveles de glucosa al rango normal utilizando solo la alimentación, intentando conseguir niveles normales de HbA1c.

Si no hay una reducción de los niveles de glucosa sanguínea entre las citas, no hace falta ajustar la medicación. Habla con tu paciente sobre su alimentación. Quizás pueda hacer algunos ajustes para acelerar el proceso, pero a veces simplemente puede llevar más tiempo reducir los niveles de glucosa. Si los pacientes tardan en responder a una dieta baja en carbohidratos, pon las cosas en perspectiva recordándoles cuánto tiempo han tenido diabetes y el tiempo que tarda en aparecer.

Los niveles de glucosa sanguínea de algunos pacientes suben de forma temporal por encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) por varias razones, como unas vacaciones, las visitas de algunos familiares de otra ciudad, enfermedad o infección. Si su glucemia no se normaliza de forma rápida, ese paciente puede necesitar un aumento de la medicación a corto plazo. Algunos pacientes quizá se resistan a ello, pero asegúrales que solo es a corto plazo y que el objetivo es reducir la dosis tan pronto como sea seguro.

Reversión de la diabetes tipo 2⁷

No es infrecuente que los pacientes reviertan totalmente la diabetes tipo 2 en una dieta baja en carbohidratos estricta. ¿Qué significa reversión? Reversión se define como tener una HbA1c por debajo de 6,5 % sin medicación aparte de metformina, mientras que la remisión de la diabetes se define como una normoglucemia durante al menos un año, indicada por al menos dos medidas de HbA1c por debajo de 5,7 % y sin medicación.⁸

Más información sobre la medicación para la diabetes tipo 2

Una nota sobre los inhibidores de SGLT-2

Algunos médicos optan porque los pacientes sigan usando inhibidores de SGLT-2 y eliminan primero la insulina y las sulfonilureas cuando es posible. Eso se debe a que los inhibidores de SGLT-2 eliminan de forma activa la glucosa del cuerpo, reduciendo así los niveles de insulina. Sin embargo, teniendo en cuenta los múltiples informes de caso de cetoacidosis euglucémica con dietas bajas en carbohidratos e inhibidores de SGLT-2, los riesgos de los inhibidores de SGLT-2 probablemente superen a los beneficios.⁹

DPP4 y GLP-1

Habla con tus pacientes para saber si prefieren primero reducir o dejar los inhibidores de DDP4 o los agonistas de GLP-1

• Algunas personas prefieren dejar de tomar los agonistas GLP-1, ya que son inyectables e incómodos de usar, pues hay que refrigerarlos.
• Sin embargo, otras personas sienten que estas inyecciones reducen su apetito, y prefieren reducir los inhibidores DDP4 primero.

Ya que ninguna de estas clases de medicamentos pone a los pacientes en riesgo de hipoglucemias, depende de la preferencia del paciente. Si el paciente no tiene preferencia, empieza por reducir y descontinuar los inhibidores de DPP4 primero, ya que los agonistas de GLP-1 pueden reducir el hambre y causar cierta pérdida de peso.

Más recursos

Resumen PDF de una página: Reducción de la medicación para la diabetes tipo 2
 
British Journal of General Practice 2018: Adaptar la medicación de la diabetes para el control de la diabetes tipo 2 con la dieta baja en carbohidratos: una guía práctica (artículo en inglés) 

Medicación para la presión arterial

Valores de referencia

La restricción de carbohidratos es una forma efectiva de reducir la presión arterial. Sin embargo, el cambio ocurre más lentamente que el cambio en la glucosa sanguínea, llevando, posiblemente, días o meses. Por lo tanto, no hay que ajustar de forma automática la medicación para la presión arterial como se hace con la medicación hipoglucemiante.

En vez de ello, es algo que hay que evaluar durante el seguimiento. Empieza por asegurarte de que tu paciente sea consciente de los posibles síntomas de la hipotensión (como mareos, fatiga o náuseas) y sepa cómo ponerse en contacto contigo de forma inmediata si ocurre.

Seguimiento

Si el paciente se presenta en la consulta con la presión arterial baja o experimenta presión arterial baja en casa, entonces probablemente tengas que reducir la medicación antihipertensiva.

Determinar qué medicación para la presión arterial dejar primero

No hay un protocolo universal sobre qué medicamentos dejar primero, ya que los pacientes tienen diferentes motivos para usar diferentes medicinas, como los inhibidores ACE para las personas con diabetes, los betabloqueantes para las personas con enfermedad coronaria o los bloqueantes alfa para las personas con hipertrofia prostática benigna. Por lo tanto, recomendamos individualizar la deprescripción de medicamentos antihipertensivos.

Sin embargo, si no hay una necesidad alternativa de un medicamento, entonces podemos recomendar dejar primero los diuréticos, pues las dietas bajas en carbohidratos suelen tener un efecto diurético por sí mismas.¹⁰

Pide a los pacientes que sigan supervisando de forma estrecha la presión arterial para asegurar de que no haya un efecto rebote una vez reduzcan o dejen la medicación.