Pacientes con problemas de salud preexistentes

Por lo general, las dietas bajas en carbohidratos y cetogénicas son inocuas para la mayoría de las personas. Como explicamos en esta guía, ciertas afecciones médicas preexistentes pueden precisar atención y precaución extra, pero no deberían impedir la restricción de carbohidratos. A continuación, señalamos las raras excepciones a esto.

Enfermedades incompatibles con la restricción de carbohidratos

Nefropatía avanzada

Los pacientes con nefropatía avanzada que aún no reciben diálisis requieren dietas bajas en proteína que son en gran medida incompatibles con la restricción de carbohidratos.

No es que no se pueda usar, pero es tan complicado que no lo recomendamos.

Enfermedades genéticas raras

Ciertas enfermedades genéticas raras relacionadas con el metabolismo de la grasa también están contraindicadas para el uso de dietas muy bajas en carbohidratos.

Entre ellas están la deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa; la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta, media o larga; y la deficiencia de piruvato carboxilasa. Afortunadamente, son enfermedades muy poco frecuentes que normalmente se diagnostican a temprana edad. Es poco probable que los pacientes adultos presenten trastornos graves del metabolismo de la grasa sin un diagnóstico previo.

Desde el punto de vista de los lípidos, la hiperquilomicronemia y la deficiencia de lipasa lipoproteica son contraindicaciones debido a la incapacidad del cuerpo de gestionar de forma adecuada los productos de la digestión de las grasas. De igual forma, esto suele aparecer a una edad temprana, y es raro encontrarse un diagnóstico nuevo como adulto. Sin embargo, si estás tratando a un paciente con niveles de triglicéridos muy altos (por encima de 800 mg/dL), quizá sea recomendable realizar una valoración especializada antes de comenzar una dieta alta en grasas.

Ciertas afecciones agudas e inestables

Por último, en algunos casos, los pacientes con una afección médica aguda e inestable —como una pancreatitis aguda, una insuficiencia hepática activa, gota aguda, entre otras— no son candidatos para esta intervención alimentaria. Es necesario resolver la afección aguda antes de considerar la restricción terapéutica de carbohidratos.

Afecciones comunes compatibles con la restricción de carbohidratos

Otras afecciones, como las detalladas a continuación, son mucho más comunes y no impiden el uso de la restricción de carbohidratos.

1. Antecedentes de gota/hiperuricemia
2. Antecedentes de problemas de vesícula biliar
3. Antecedentes de cálculos renales
4. Antecedentes de cirugía bariátrica
5. Antecedentes de colesterol LDL alto o uso de estatinas

 

1. Antecedentes de gota/hiperucemia

¿Pueden los pacientes con antecedentes de gota seguir una dieta baja en carbohidratos o cetogénica? Sí, sin duda, pero puede aumentar el riesgo de crisis de gota durante las primeras seis a ocho semanas.

Por lo tanto, es posible que los pacientes con antecedentes de gota tengan que prestar más atención al estado de su hidratación o incluso considerar una medicación profiláctica.

A la larga, los niveles de ácido úrico suelen reducirse al seguir una dieta baja en carbohidratos, junto con otros marcadores del síndrome metabólico. Un estudio mostró que el ácido úrico bajó de forma significativa tras seis meses de seguir una dieta baja en carbohidratos.

Esto parece indicar que la restricción de carbohidratos puede reducir el riesgo de gota. También hay evidencias preliminares de que el cuerpo cetónico betahidroxibutirato puede reducir de forma directa las crisis de gota.

 

¿La dieta baja en carbohidratos provoca gota en algunos pacientes sin antecedentes de gota?

Aunque los estudios de corta duración muestran un aumento temporal del ácido úrico durante las primeras semanas tras empezar una dieta estricta baja en carbohidratos, los doctores que tratan de forma regular a pacientes con dietas bajas en carbohidratos no suelen observar un aumento de los episodios de gota.

Cualquier aumento del riesgo durante las primeras semanas probablemente sea pequeño o moderado, y el ácido úrico pronto volverá a los valores de referencia o incluso más bajos.

 

Observaciones clínicas de médicos que usan la alimentación baja en carbohidratos:

• Prácticamente todos los niveles de ácido úrico vuelven a la normalidad después de seis a ocho semanas.
• Los pacientes con antecedentes de gota tienen un mayor riesgo de sufrir una crisis de gota en las primeras seis-ocho semanas de una dieta baja en carbohidratos. Ajusta los medicamentos de forma acorde, o comenta la posibilidad de usar profilaxis si fuera necesario.
• Los pacientes sin antecedentes de gota probablemente no sufran gota, a pesar de que sus niveles de ácido úrico suban bastante.

 

¿Qué más se puede hacer para prevenir o minimizar una crisis de gota?

Junto con la ya mencionada ayuda de los medicamentos, los médicos pueden recomendar hacer lo siguiente a los pacientes con gota:

1. Minimizar el consumo de azúcar: La gota está estrechamente relacionada con la obesidad, la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico, así que el consumo de azúcar y carbohidratos refinados puede contribuir a la causa subyacente.
   Los altos niveles de insulina en sangre están correlacionados con un aumento de los niveles de ácido úrico, probablemente debido a la reducción de la excreción de ácido úrico por los riñones.
   Además, la epidemiología de la gota va en paralelo al consumo de azúcar de las poblaciones, como se demostró con el aumento de la incidencia de gota en el siglo XVIII en Reino Unido, cuando el consumo de azúcar también aumentó de forma drástica.
   El consumo de fructosa también está estrechamente relacionado con los niveles de ácido úrico.
2. Reducir el consumo de alcohol: La cerveza y otras bebidas alcohólicas altas en carbohidratos son las más preocupantes, pero debe limitarse el consumo de cualquier tipo de alcohol.
3. Tomar agua con lima o limón: Añadir una o dos cucharadas de jugo de lima o limón sin azúcar al agua puede minimizar el riesgo de crisis de gota. Se puede hacer a lo largo del día durante las primeras seis a ocho semanas de una dieta baja en carbohidratos. Un pequeño estudio piloto mostró que el ácido cítrico puede neutralizar el ácido úrico y quizá reducir los niveles de ácido úrico.

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2. Antecedentes de problemas de vesícula

El consejo de la medicina tradicional mantiene que una dieta alta en comidas grasas puede predisponer a los pacientes a la aparición de cálculos en la vesícula biliar, crisis de vesícula e incluso, finalmente, a la necesidad de extirparla.

¿Significa esto que los pacientes con antecedentes de problemas de vesícula o sin vesícula (colecistectomía) no pueden seguir una dieta baja en carbohidratos y rica en grasas? No, para nada.

De hecho, hay cada vez más evidencias de que las dietas bajas en grasas y altas en carbohidratos pueden aumentar el riesgo de cálculos en la vesícula.

La explicación de esta conexión es que una dieta baja en grasas causa que la bilis permanezca en la vesícula en vez de liberarse en intervalos regulares para digerir la grasa alimentaria, lo que provoca que se formen cálculos. Cuando ya están formados y se consume un alimento alto en grasas, se libera la bilis desde la vesícula y los cálculos pueden quedar atascados en el conducto biliar. Esto normalmente causa fuertes dolores en la parte superior derecha del abdomen, irradiando hacia la espalda. Hay varios estudios que han confirmado la relación entre las dietas bajas en grasa y los cálculos en la vesícula.

 

Qué necesitan saber los médicos

Los siguientes consejos pueden ser de ayuda para tus pacientes con problemas de cálculos en la vesícula al seguir una dieta baja en carbohidratos:

Pacientes asintomáticos: Si los cálculos se han visualizado o confirmado pero el paciente no tiene síntomas, no hay necesidad de actuar. Los cálculos quizá nunca supongan un problema. 

Pacientes sintomáticos:  Si los pacientes experimentan un dolor intenso después de una comida baja en carbohidratos o cetogénica, quizá necesiten reducir su consumo de grasas o dividirlo en porciones más pequeñas a lo largo del día. En teoría, el aceite de coco o el aceite MCT pueden ayudar, ya que se absorben más rápidamente, no necesitan lipasa pancreática y puede que no estimulen la liberación de bilis.

No obstante, esto es principalmente anecdótico, y no hay un consenso claro. Si estos métodos no reducen las crisis, el paciente puede necesitar finalmente una intervención quirúrgica programada o ciertos medicamentos para controlar los cálculos biliares. 

Pacientes sin vesícula biliar: Se puede consumir una dieta baja en carbohidratos tras extirpar la vesícula biliar, pero es posible que sea necesario que los pacientes coman comidas más pequeñas y frecuentes con cantidades menores de grasa, al menos al comienzo.

El hígado sigue creando bilis para digerir la grasa, pero la vesícula biliar ya no puede concentrarla ni almacenarla. En su lugar, la bilis se libera directamente al intestino. Consumir alimentos ricos en fibra y bajos en carbohidratos con las comidas, como verduras de superficie o pan keto, puede ayudar a ralentizar la digestión de la grasa y reducir la diarrea. También hay evidencias anecdóticas inconsistentes de que un suplemento de bilis puede ayudar a descomponer las grasas y reducir la diarrea u otros síntomas digestivos.

 

¿Una dieta baja en carbohidratos o cetogénica reduce o deshace los cálculos en la vesícula?

No hay ningún estudio formal que haya probado alguna de estas dietas en personas con cálculos en la vesícula biliar.

No obstante, de forma anecdótica, muchas personas informan de que los síntomas de los cálculos biliares acaban desapareciendo tras seguir una dieta baja en carbohidratos, a veces después de una crisis inicial de cálculos.

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3. Antecedentes de cálculos renales o enfermedad renal

Aunque las evidencias son inciertas, se piensa que el consumo de sodio está asociado con un aumento del riesgo de cálculos renales.

Debido a que algunas personas, aunque no todas, que comienzan una dieta baja en carbohidratos o cetogénica pueden necesitar aumentar el consumo de sal para reducir los síntomas de la gripe de inducción o gripe keto, es posible que preocupe una hipotética aparición de cálculos renales. Sin embargo, por lo que sabemos, las investigaciones hasta la fecha no han descubierto que los cálculos renales se produzcan de forma más frecuente en el caso de las personas que siguen una dieta baja en carbohidratos o cetogénica.

La mayoría de los casos de cálculos renales son casos anecdóticos de adultos que desarrollaron un cálculo renal nada más empezar una dieta baja en carbohidratos. Sin embargo, ya que los cálculos renales son frecuentes —se dan en el 10 % de los hombres y el 7 % de las mujeres de los Estados Unidos, y la mayoría siguen una dieta estadounidense estándar—, el momento de la formación de los cálculos puede no tener nada que ver con haber empezado una dieta baja en carbohidratos.

Si se formaran cálculos renales mientras se sigue una dieta baja en carbohidratos, asegúrate de que el paciente se mantenga bien hidratado y evite grandes cantidades de alimentos altos en oxalato, como cafeína, chocolate, espinacas, quimbombó (ocra), acelgas y ruibarbo.

Respecto a la disfunción renal, los estudios no muestran un riesgo significativo con un consumo moderado o alto de proteína en ausencia de una enfermedad renal preexistente.

Por lo tanto, probablemente las dietas bajas en carbohidratos sean seguras para todas las personas excepto para las que sufren una enfermedad renal avanzada.

Para más detalles, puedes leer nuestra guía basada en evidencias: Qué necesitas saber sobre una dieta baja en carbohidratos y los riñones.

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4. Antecedentes de cirugía bariátrica

Cada vez más pacientes recurren a las dietas bajas en carbohidratos después de haberse sometido a una cirugía bariátrica. Por supuesto que es preferible que los pacientes le den una oportunidad a la dieta antes de llevar a cabo una cirugía que afectará la calidad de vida, más aún teniendo en cuenta que este estilo de alimentación puede hacer innecesaria completamente la cirugía. Sin embargo, incluso después de la cirugía bariátrica, una dieta baja en carbohidratos o cetogénica puede ser una valiosa adición para fomentar la pérdida de peso de forma permanente y la reversión de la diabetes.

Evitar los alimentos azucarados y almidonados y una adherencia a una dieta estricta baja en carbohidratos o cetogénica puede acabar con los antojos fuertes, la sensación de adicción al azúcar y la compulsión de atracones, que en ocasiones son los problemas que tenían los pacientes con obesidad.

Los pacientes que se han sometido a una cirugía bariátrica pueden ayunar con seguridad, pero deben evitar que las comidas durante el intervalo de alimentación sean una o dos comidas grandes. Pueden limitar el intervalo de alimentación, pero es posible que para ellos sea mejor hacer comidas pequeñas durante un periodo restringido de seis horas para evitar la posibilidad de malabsorción o diarrea.

Cada vez hay más evidencias que muestran que el azúcar puede tener muchas características adictivas, como liberar endorfinas, proporcionar placer y regular las emociones de forma significativa, pero a menudo disfuncional.

Existen estudios recientes que muestran un fuerte riesgo de transferencia de la adicción de los alimentos a otras sustancias, como el alcohol y el juego, en pacientes a los que se sometió a una cirugía bariátrica, un fenómeno que puede estar relacionado con las características adictivas de los alimentos azucarados.

Para que a los pacientes de cirugía bariátrica les vaya bien a largo plazo, además de seguir una dieta baja en carbohidratos o cetogénica, pueden necesitar la ayuda de su doctor para gestionar desencadenantes emocionales de alimentación. Esto puede incluir ayudar a los pacientes a gestionar la sensación de ansiedad, estrés, depresión, enfado, miedo, placer, aburrimiento y otras emociones incómodas que quizás antes gestionaran comiendo alimentos azucarados y almidonados.

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5. Antecedentes de colesterol LDL alto o uso de estatinas

¿Qué planteamiento deberías usar para un paciente con el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) alto? El primer concepto importante a entender es que las dietas bajas en carbohidratos y cetogénicas no aumentan el colesterol en la mayoría de las personas. Los estudios no muestran un aumento neto del colesterol en la mayoría de las personas, y algunos muestran una ligera reducción.

Si bien es cierto que el colesterol LDL aumenta en el caso de algunas personas, son las menos. De hecho, la mayoría de las personas experimentan una mejora neta de los marcadores de salud cardiovascular con una alimentación baja en carbohidratos, ya que puede aumentar de forma natural el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), reducir los triglicéridos, y mejorar el tamaño y densidad de las partículas LDL.

Puedes leer más sobre la valoración del colesterol en el contexto de una dieta baja en carbohidratos en nuestra guía, Conceptos básicos sobre el colesterol con la alimentación baja en carbohidratos.

Si a alguien le aumenta el colesterol LDL después de comenzar una dieta baja en carbohidratos, entonces recomendamos ponerlo en perspectiva junto con su riesgo cardiovascular total. Una mejora de la glucemia, la presión arterial, el peso y otros parámetros de salud pueden o no mitigar el impacto del aumento del colesterol LDL. Por ejemplo, un estudio mostró una mejora total del cálculo de riesgo cardiovascular general a 10 años a pesar de un aumento del colesterol LDL.

En resumen, un colesterol alto no debería ser una contraindicación para una alimentación baja en carbohidratos, sino una oportunidad de evaluar y tratar el riesgo cardiovascular total.

¿Y si tu paciente ya usa una estatina? ¿Debería eso afectar a tu decisión de prescribir una dieta baja en carbohidratos? Para nada. De hecho, muchos médicos observan que un estatina combinada con una dieta baja en carbohidratos puede ser una forma efectiva de tratar a los pacientes con un riesgo alto de cardiopatías, ya que la combinación puede mejorar la diabetes, la enfermedad metabólica, la obesidad y reducir el colesterol LDL al mismo tiempo.

El beneficio total puede reducir el riesgo del paciente lo suficiente para que una estatina no esté justificada según las puntuaciones de riesgo a 10 años. Aunque no existen estudios que evalúen descontinuar las estatinas en este contexto, es una cuestión intrigante en el caso de que el riesgo del paciente baje a menos del 5 % en el cálculo de riesgo a 10 años.

Como con cualquier medicación, continuar con ella o dejarla requiere una evaluación detallada de los riesgos y beneficios potenciales respecto a las alternativas. Por ejemplo, las pautas recientes recomiendan tener en cuenta la puntuación de calcio coronario cuando el uso de estatinas esté contemplado para las personas con un riesgo intermedio de sufrir cardiopatía. Eso se debe a que las evidencias recientes parecen indicar que el beneficio de usar estatinas es limitado cuando la puntuación de calcio coronario es menor a 100.

En conclusión, un colesterol LDL alto o incluso el uso de estatinas sigue siendo compatible con empezar y beneficiarse de la restricción de carbohidratos.

Esta guía de Diet Doctor te puede ayudar a ti y a tus pacientes a reconsiderar el análisis de riesgos y beneficios:

¿Deberías usar estatinas? (en inglés)

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