La controversia de los criterios médicos en el manejo de las embarazadas

10 de junio de 2019 por en Diabetes gestacional, Embarazo, Historias de éxito

Venciendo las fronteras médicas

Cuando Claudia supo en febrero del 2018 que estaba embarazada de nuevo se sintió feliz y abrumada. Su primer embarazo 18 meses antes, que terminó en pérdida, había sido una experiencia devastadora que la había dejado deprimida y enojada con los médicos que la atendieron y que, según ella relata, nunca tomaron en cuenta su sobrepeso ni su historia de resistencia a la insulina, y hasta le suspendieron su tratamiento para el hipotiroidismo, todo lo cual terminó por convertirse en un cóctel de tristes consecuencias. Ahora ya tenía 37 años y sabía que su edad jugaba en contra para lograr su sueño de ser mamá.

Claudia había sido mi paciente en Venezuela desde el año 2009 con un diagnóstico de resistencia a la insulina que mejoró dramáticamente con alimentación moderadamente baja en carbohidratos y una dosis pequeña de metformina. En el 2014 se mudó a vivir en Miami, después de una serie de infortunados incidentes en Caracas.

Ya estaba en su semana 19 cuando nos reencontramos en Miami en junio del 2018 para reiniciar las consultas de nutrición. Aunque Claudia siempre ha sido optimista, estaba preocupada porque tenía sobrepeso,

(en realidad obesidad, pues cuando sacamos las cuentas tenía un índice de masa corporal de 32), no sabía cómo estaban sus indicadores de resistencia a la insulina, y su obstetra, con quien se sentía a gusto como paciente, estaba renuente a indicar metformina y levotiroxina hasta que no fuera evaluada por perinatología por ser un embarazo de alto riesgo.

La controversia de los criterios médicos en el manejo de las embarazadas

Según los criterios que seguían sus médicos en Miami, había que esperar a que estuviera entre la semana 24 y la 28 para hacer una prueba de tolerancia glucosada. Para cuando se hizo, Claudia ya estaba en diabetes gestacional. La alimentación moderadamente baja en carbos y rica en grasas de buena calidad que siguió en esas 5 semanas no había sido suficiente.

¡Qué absurdo resulta que los médicos se deban ceñir a parámetros económicos o protocolos preestablecidos para indicar los exámenes complementarios que podrían haberle ahorrado a Claudia un diagnóstico tardío de su diabetes gestacional (DG) estando presentes factores para que la desarrollara tempranamente, como lo son obesidad, historia familiar de diabetes y personal de resistencia a la insulina, un aborto, su edad y ser de raza hispánica!

Claudia embarazada de 20 semanas

Eso es algo que me enoja. Los médicos debiéramos ser la primera línea de defensa de los pacientes contra los lineamientos burocráticos de las instituciones de “salud” y las aseguradoras (sobre todo, las de medicina prepagada). En el caso de Claudia, la situación se tornó aberrante por decir lo menos. Ciertamente la perinatólogo ayudó al permitir que siguiera laxamente las indicaciones de la nutricionista que debía atenderla por su diabetes, pero estas indicaciones eran lamentables:

Almidones: 8 porciones al día (incluidas las galletas y el pan, ¡siendo Claudia intolerante al gluten!)
Proteínas bajas en grasa y sal: 12 porciones al día
Grasas: 4 porciones diarias, a base de margarina, y mayonesa (comercial) y aderezos “light” (ligeros)
Lácteos desnatados: leche, yogurt light (¡siendo Claudia intolerante a la lactosa)
Frutas: 1 al día (sin especificar cuál)
Evitar los jugos: ¡al fin algo que tiene sentido!

¡Claudia no podía dar crédito a lo que le estaban indicando! Ya antes de quedar embarazada ella sabía por sus glucemias capilares lo dañino que podía ser una alimentación así, pero se sorprendió ya que pensaba que en Estados Unidos las especialistas en nutrición eran diferentes a las venezolanas. Lo positivo fue que recibió un equipo nuevo para hacer glucemia capilar con abundantes tiras reactivas.

Claudia decidió desechar las indicaciones de alimentación. Ella sabía que necesitábamos ser agresivos con sus comidas, pero debíamos mantener ciertas proporciones en sus macros (carbohidratos, grasas y proteínas), y empezamos a seguir estrechamente lo que comía en Cronometer

, aprendiendo de Diet Doctor

, del libro

y el blog

de la nutricionista experta en diabetes gestacional Lily Nichols, y las propias habilidades culinarias de Claudia. Cada semana debía asistir a la consulta de su obstetra regular que insistía en que no debía perder peso “porque estaba embarazada” y que “iba a retrasar el crecimiento de su bebé”

, y hasta llegó a regañarla por rebajar de peso (levemente) a pesar de lo bien que crecía el bebé. Sus glucemias se mantuvieron siempre por debajo de 90mg/dl (5.0mmol/l) en ayunas y 110mg/dl (6.1mmol/l) después de las comidas.

Los carbohidratos elevados no son benignos para el bebé ni para la mamá. La actitud de su médico no es sorprendente. Ya en el 2011 se publicó una excelente revisión de los riesgos y las alteraciones que supone una alimentación alta en carbohidratos para la embarazada y para su bebé, no sólo durante el embarazo sino también a lo largo de la vida de la madre posterior al parto o cesárea, y de la vida de ese bebé incluyendo riesgos metabólicos en su vida adulta. Alguno de ellos (Lily Nichols7,8) se describen a continuación.

Para la madre:
– Aumento hasta un 60% del riesgo de por vida de desarrollar diabetes de tipo 2
– Aumento de la incidencia de cesáreas
– Mayor riesgo de preeclampsia

Para el recién nacido:
– Mayor incidencia de defectos de nacimiento
– Niños de mayor tamaño y peso al nacer (llamado macrosomía)
– Lesiones durante el parto ocasionadas por ese mayor tamaño
– Hipoglucemia del recién nacido que puede ocasionar convulsiones
– Ictericia
– Daños permanentes al metabolismo con subsecuente predisposición a la obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular.

Hablemos de criterios

Una de las razones para que se retarde la indicación de una temprana evaluación aún en las pacientes de riesgo es la disparidad de criterios entre las distintas instituciones y asociaciones médicas a nivel global sobre la pertinencia y el momento adecuado tanto para indicar hacer tolerancias glucosadas por vía oral como los valores que se consideran de riesgo. Los criterios más recientes (2013) de la Organización Mundial de la Salud y la IADPSG (siglas en inglés de la Asociación de Grupos de Estudio del Embarazo y la Diabetes)

establecen que una glucemia en ayunas mayor a 92 en la mujer embarazada es un factor de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, y en el Programa de Diabetes y Embarazo de California (CDAPP, siglas en inglés)

establecen que el riesgo empieza en 90mg/dl. Es de notar que, aunque el valor parezca bajo (y te sorprenda), se espera que sea así, ya que la mujer embarazada normalmente tiene mayor volumen de sangre circulante, lo que hace que la glucemia esté un poco diluida.

Complicaciones inesperadas: síndrome HELLP

Claudia estaba preparada para un parto normal. Todo corría bien, aparentemente. Podía hacer ejercicio a diario sin cansarse, dormía bien, tenía buen apetito, mantenía una alimentación con carbos muy controlados y rica en grasas buenas, y sus glucemias estaban bien, por lo que nunca requirió tratamiento antidiabético. Su bebé crecía de acuerdo a lo estimado para su tiempo de embarazo. Silenciosamente, sin embargo, se estaba incubando una gravísima complicación. El jueves anterior a que detectaran esa complicación le tomaron una muestra de sangre, pero su obstetra tuvo que ser operado esa misma noche y ningún médico vio los resultados hasta el martes siguiente. Claudia cuenta que estaba caminando como de costumbre cuando la llamaron de la consulta para pedirle que fuera al hospital con urgencia para hacerle otros exámenes, lo que la sobresaltó en gran manera, pues se sentía estupendamente. Los nuevos exámenes confirmaron que tenía el síndrome HELLP

, y que tenían que hacer una cesárea de emergencia aún a costa de la vida del bebé, lo que desencadenó una seria crisis hipertensiva.

Ambas somos creyentes y pensamos que Dios le regaló 5 días más de madurez pulmonar a John y los protegió grandemente en el medio de la debacle de la emergencia. Aunque fueron momentos de gran tensión y el bebé estuvo por algo más de 6 semanas en cuidados intensivos neonatales por su prematurez, finalmente todo se resolvió y ambos se encuentran muy bien para el momento en que escribo este artículo. De no haber estado su DG totalmente en control otra hubiera sido la historia. La mortalidad fetal y materna son elevadas aún hoy en día con todos los adelantos tecnológicos, y arrastran consecuencias que oscurecen las primeras semanas post cesárea. Claudia, en cambio, se recuperó muy bien y su estadía en cuidados intensivos en el postoperatorio fue corta, y sus glucemias se mantuvieron bastantes controladas a pesar del estrés severo de la situación.

La familia posa feliz

Un bebé sano

Claudia en la actualidad rebosante de salud

La complicación de Claudia nada tuvo que ver con su diabetes gestacional, pero si ella no se hubiera comprometido con su alimentación y su salud, quizás hoy su evolución habría sido muy diferente y no sabemos si siquiera estarían vivos John y ella.

Quiero que entiendas esto, querida lectora: no importa si el consenso de las instituciones oficiales es que una glucemia de 90, 92 o de 95 en la embarazada es suficiente alerta para que te sean hechas pruebas que detecten tu riesgo de diabetes de manera temprana. Claudia tenía una glucemia de 71 en junio y, al mes siguiente, a pesar de que ya había bajado sus carbohidratos, las pruebas revelaron que tenía diabetes gestacional y de ahí en adelante tomó la alimentación en sus manos de manera estricta y se aseguró de que su bebé estuviera sumergido en un ambiente de glucosa controlada. Si tienes algunos de los factores de riesgo, como los tenía Claudia, y tu médico está renuente a detectar tempranamente tu riesgo de DG, debes buscar alternativas. La salud de tu bebé empieza en el útero, y ya sabes que no me refiero a su salud en los primeros meses de vida. No puedes cambiar tu historia hacia atrás, pero puedes cambiar tu historia y la historia de tu bebé hacia adelante, ayudar a que sus genes no se programen con intolerancia a la glucosa, obesidad y enfermedad cardiovascular y otras enfermedades degenerativas, y que prevengas la diabetes y sus consecuencias devastadoras en ti.

Contagia a tu médico con Diet Doctor y podrás estar salvando tu vida, la de tu bebé y la de incontables mujeres embarazadas y sus bebés algún día.
¡Gracias por leernos!

Gracias, Andreas, por invitarme a ser parte de la familia. Gracias, Kim, por todo el apoyo que me has brindado desde el primer día. Gracias, Diet Doctor, por ser la diferencia y ayudarnos a todos en esta misión por reconquistar la salud.

—
Dra. Maru

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