Síndrome del ovario poliquístico e hiperinsulinemia: SOP 8

Desarrollo folicular normal

La característica más icónica del SOP —y de la que proviene su nombre— es la presencia de numerosos quistes ováricos. Muchas mujeres tienen algún quiste en el ovario, pero la presencia de una gran cantidad diferencia a este síndrome de casi todos los demás. Prácticamente no existe ninguna otra enfermedad humana que cause ovarios poliquísticos. Estos quistes se desarrollan a partir de un grupo de células conocidas como folículos.

Los ovarios normales cuentan desde el nacimiento con una cantidad finita de folículos primordiales, que pueden desarrollarse hasta convertirse en un óvulo maduro. Los folículos primordiales se mantienen latentes durante muchos años, hasta que se reclutan para crecer y convertirse en un folículo primario durante el ciclo menstrual. Desde el nacimiento a la menarquía, todos los folículos primordiales permanecen latentes. La cantidad de folículos se reduce gradualmente con la edad, ya que los que se usan nunca se reemplazan. Cuando se acaban todos los folículos, las mujeres entran en la menopausia y ya no pueden tener hijos.

Al comienzo de cada ciclo menstrual, algunos folículos primordiales crecen hasta convertirse en folículos primarios y después en folículos secundarios. Solo se escoge uno de ellos para ser el folículo dominante, el resto simplemente se marchitan (involucionan) y el cuerpo los reabsorbe. Solo el folículo dominante continúa creciendo. Durante la ovulación, como reacción a la aparición de la hormona luteinizante (LH), el óvulo llega a la trompa de Falopio, que lo lleva al útero. El resto del folículo dominante se convierte en un cuerpo lúteo, que segrega estrógeno y progesterona para sustentar el deseado embarazo.

Los folículos primarios normalmente se pueden detectar usando una ecografía cuando alcanzan los 2 mm de tamaño. La señal de crecimiento clave para los folículos primarios es la testosterona. La insulina también es importante, pero actúa de forma indirecta aumentando la testosterona. Los folículos dominantes normalmente miden de 20 a 24 mm.

Cuando el folículo está creciendo, aumenta el grosor del endometrio en preparación para el óvulo, ya que debe proporcionar todos los nutrientes necesarios en espera de la llegada del esperma. Si el esperma hace contacto y se produce la fecundación (oh, sí), entonces el útero continúa creciendo para sustentar el crecimiento del feto. Esa es la falta del periodo que a menudo indica que se ha producido el embarazo. Si el esperma (trabaja hasta tarde en la oficina) nunca llega, entonces el óvulo no puede esperar para siempre. El endometrio se descama, se descarta el óvulo y empieza la menstruación. Normalmente, ocurre una vez al mes.

El proceso de maduración normal es bastante ordenado: el folículo primordial se convierte en primario, después en dominante y finalmente comienza la ovulación. Podemos hacer una analogía: imagina una escuela en la que los niños empiezan en preescolar y, paulatinamente, crecen hasta graduarse de la escuela secundaria. Cada año progresan de forma ordenada hasta que al final de la escuela secundaria salen al mundo real. Los folículos, al igual que los estudiantes de preescolar, empiezan jóvenes y crecen de forma ordenada hasta que cuando finalmente maduran se lleva el óvulo a las trompas de Falopio (ovulación) para esperar al esperma y que se produzca la fecundación.

Cese de la maduración folicular

En las mujeres con síndrome del ovario poliquístico este proceso de maduración deja de funcionar bien. En 1982, se observó por primera vez que los ovarios poliquísticos tienen una cantidad de dos a tres veces mayor de folículos primarios pequeños de 2-5 mm, y hay estudios más recientes que parecen indicar que tienen hasta seis veces más folículos de lo normal. Se fuerza a demasiados folículos primordiales en fase latente a convertirse en folículos primarios debido a los niveles altos de testosterona. Y debido a que hay un número finito de folículos primordiales, agotarlos antes de tiempo puede provocar la menopausia de forma prematura.

Esta situación no solo se da en el SOP, sino siempre que hay exceso de testosterona, pues los pequeños folículos ováricos tienen abundantes receptores de testosterona. Por ejemplo, los experimentos realizados en macacos de la India muestran que administrar dosis altas de testosterona aumenta el número de folículos primarios de tres a cinco veces. En humanos, la testosterona exógena que se da a las mujeres que quieren cambiar de sexo tiene el mismo efecto. Los tumores adrenales que segregan testosterona causan también una cantidad anómalamente alta de folículos pequeños. Hay una estrecha relación entre los niveles en sangre de testosterona y el número de folículos detectados con ecografías.

La insulina actúa de forma indirecta al aumentar los niveles de testosterona, pero también de forma directa en el ovario, promoviendo la transformación de los folículos primordiales a folículos primarios. Esto tiene importancia, ya que las mujeres con SOP tienen niveles de insulina considerablemente mayores de los que se pueden predecir solo con el IMC.

Pero los problemas no acaban aquí. Aunque hay demasiados folículos primarios, no se elige a ninguno como el folículo dominante para que siga creciendo, que es normalmente la señal para que los demás involucionen. Así que todos estos folículos pequeños no involucionan cuando deberían, y finalmente se vuelven quísticos y más tardes son visibles como ovarios poliquísticos. Este fracaso de la maduración de los folículos se denomina cese de la maduración folicular.

Piensa en la analogía de los estudiantes. En el síndrome del ovario poliquístico hay demasiados folículos que pasan de ser folículos primordiales latentes a crecer hasta convertirse en folículos primarios, pero nunca maduran ni tampoco involucionan. Sería como si el número de estudiantes en preescolar fuera seis veces mayor, pero se quedaran en sexto curso y nunca avanzaran más. Simplemente habría un número enorme de estudiantes de sexto curso dando vueltas por la escuela. En el síndrome del ovario poliquístico hay demasiados folículos pequeños que no maduran hasta convertirse en óvulos que puedan llegar al útero para su fecundación. Este fracaso de la ovulación causa ciclos anovulatorios e irregularidades menstruales. La cantidad excesiva de pequeños folículos es visible en los ovarios poliquísticos.

El alto nivel de insulina es la principal causa del cese de la maduración folicular al alterar el delicado equilibrio de la proporción entre FSH y LH, que desencadena el desarrollo folicular adecuado. Durante el desarrollo normal, el aumento de la LH escoge el folículo dominante, logrando que haya una ovulación adecuada. Los niveles altos de insulina hacen que el folículo sea demasiado sensible a la LH, por lo que reaccionan demasiado temprano en el ciclo menstrual, cuando todavía no están preparados para la ovulación.

Todos los pequeños folículos dejan de crecer, no se selecciona a ningún folículo dominante y no hay señal que indique la involución. Por eso hay demasiados folículos pequeños que no pueden crecer más y simplemente acumulan líquido y se convierten en quistes. Esto es visible en las ecografías, en las que numerosos quistes pequeños y llenos de líquido hacen que se diagnostique el síndrome del ovario poliquístico. La razón para el desarrollo de los ovarios poliquísticos es el cese de la maduración folicular, que se debe fundamentalmente a un exceso de insulina.

Si volvemos a la analogía de los estudiantes, sabemos que el título de graduación se envía normalmente a los estudiantes de último curso al graduarse, y entonces pueden empezar a trabajar o ir a la universidad. Si los títulos de graduación se enviaran a los estudiantes de sexto grado, dejarían de estudiar, pero seguirían sin estar preparados. Ningún estudiante progresaría hasta la graduación, pero tampoco dejarían la escuela. Así que simplemente estarían allí dando vueltas.

En el síndrome del ovario poliquístico la insulina envía demasiado temprano el mensaje “parad de crecer” a los folículos. Los folículos, que aún no está maduros, no pueden expulsarse como óvulos maduros ni tampoco involucionar (marchitarse). Al final, simplemente se convierten en quistes, muchísimos quistes.

El criterio epónimo del síndrome del ovario poliquístico es la presencia de numerosos quistes en los ovarios, que provienen de una multitud de pequeños folículos. Pero, en definitiva, los ovarios poliquísticos se deben a un exceso de insulina y de testosterona. Tanto los quistes como el hiperandrogenismo están causados por el mismo problema subyacente: un exceso de insulina. Y, ¿qué hay del otro criterio principal: los ciclos menstruales irregulares?

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Dr. Jason Fung

También publicado en idmprogram.com.

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