Orsakar kolesterol hjärtsjukdom? Ny studie ifrågasätter hur sambandet ser ut

Här följer ett gästinlägg av dr Bret Scher, kardiolog från San Diego och värd för Diet Doctors podcast.

Kan LDL orsaka hjärtjukdom? Debatten fortskrider och nu ifrågasätts återigen den roll LDL kan spela som primär orsak till hjärtinfarkt och stroke.

En ny studie publicerad i Expert Review of Clinical Pharmacology har gått igenom data från över en miljon individer och kommit fram till att det är tveksamt om LDL orsakar hjärtjukdom. Det talar helt emot en annan nyligen publicerad artikel i European Society of Cardiology som menar att LDL är direkt orsak till hjärtsjukdom.

Irish Times: No evidence that high cholesterol causes heart disease

Vad stämmer och hur vet vi vad som är bäst för hälsan, i långa loppet?

Det är komplicerat. Det är svaret som ingen vill höra.

Läkare, hela sjukvårdsapparaten och läkemedelsföretagen vill ha ett enkelt svar med en enkel lösning. Alla har sina egna orsaker, men målet är detsamma. Förvirra inte patienterna. Håll fast i bilden av bra och dåligt och ha en enkel lösning (skriv ut statiner).

Och glöm inte bort oss andra. Vi vill inte heller bli förvirrade. Vi vill veta att vi gör det rätta för att förbättra vår hälsa.

Men vad får stöd i litteraturen? Återigen, det är komplicerat.

Fråga #1– Hur många “undantag” krävs det för att bestrida ett argument? Om man för en stund accepterar att det finns stöd för att LDL orsakar hjärtsjukdom (mer om det senare), kommer det också att finnas ett antal undantag.

1. Vi har fått lära oss att personer med familjär hyperkolesterolemi, en genetisk sjukdom som resulterar i kraftigt förhöjt LDL vid ung ålder, dör unga i hjärtsjukdom. Det stämmer för vissa, men absolut inte för alla. Faktum är att det finns evidens som pekar på att de som inte dör av hjärtsjukdom faktiskt lever längre. Varför dör inte alla unga? Det finns uppenbarligen fler faktorer, vid sidan om LDL.
2. Kvinnor över 65 år med förhöjda värden av totalkolesterol och LDL lever längre. Återigen, hur är det möjligt om LDL orsakar hjärtsjukdom?
3. Studier som tittar på patienter som läggs in med hjärtinfarkt visar att majoriteten inte har högt LDL.

Vissa skulle argumentera för att dessa tre punkter helt bestrider rollen LDL har när det gäller att orsaka hjärtinfarkt. Andra skulle säga att det är undantagen som bekräftar regeln.

Fråga #2– Hur god är den evidens som stöder LDL och kopplingen till hjärtsjukdom? Studier som utvärderar över 20 miljoner subjekt visar på ett samband mellan högre LDL och ökad risk för hjärtsjukdom. För vissa är det tillräckligt för att fälla LDL. Men gäller det dig som individ? Det är där bevisstyrkan falerar.

1. Mendelian randomization (ett fint namn på genetiska studier) visar att de med genetiska mutationer som resulterar i mycket lågt LDL har lägre risk att avlida i hjärtsjukdom. De visar också att de med förhöjt LDL har en ökad risk för att utveckla hjärtsjukdom vid ung ålder. Men återigen, inget av dessa exempel är i närheten av 100 procent. Vi måste också inse att de flesta genetiska mutationer har mer än en effekt. Kan det finnas något vid sidan om förändringen av LDL som påverkar vår hälsa? Absolut! De genetiska försöken är kanske därför inte de bästa exemplen på “bevis” på att LDL är problemet.
2. Läkemedelsstudier som sänker LDL visar på en mycket liten minskad risk för hjärtinfarkt. Det är troligen det mest kontroversiella ämnet. Till en början, den stora majoriteten av de här undersökningarna handlar om statiner som även har andra effekter än att sänka LDL. Dessa effekter kan vara att reducera inflammation, motverka blodproppsbildning och de har troligen andra effekter vi inte känner till. Hur kan vi mena att allt beror på LDL? Det kan vi inte. Dessutom, fördelen för statiner är mindre än 1 procent i de flesta studier, en ganska ynklig siffra när man beaktar hur det ser ut på individnivå. Det förekommer även andra problem:
   1. Mycket data omges av mystik. Till exempel är CTT en av de mest inflytelserika studierna som stöder påståendet att vi behöver sänka LDL på befolkningsnivå. Problemet är att de håller sin data hemlig och därför inte har blivit utvärderade av en objektiv tredje part. Det finns numera en policy som säger att all data ska vara offentlig, men det gäller inte för äldre studier.
   2. Dessutom har vi läkemedelsföretagens påtryckningar. Majoriteteten av alla försök på läkemedel är direkt sponsrade av läkemedelsindustrin och forskarna får hundratusentals dollar av de företagen. Att hitta en studie utan en lång jävslista är nästan omöjligt.
   3. De här försöken är utformade med tidsbegränsningar för att maximera potentiella fördelar och minimera potentiella negativa effekter. Till exempel har de ofta en inkörningsperiod där de som får biverkningar av produkten automatiskt utesluts från undersökningen. På det viset kan man rapportera en förekomst av 1 procent biverkningar, alla andra uteslöts redan från start!
3. Observationsstudier länkar de med högre blodfetter till ökad risk för hjärtsjukdom. Förhoppningsvis förstår vi alla vad som utgör begränsningarna i en obseravtonsstudie. Vad mer gjorde de för att öka risken för hjärtsjukdom? Var de överviktiga? Hade högt blodtryck? Var pre-diabetiker? Rökare? Rörde sig för lite? Alla dessa är påverkande faktorer som undersökningar inte fullt ut kan ta hänsyn till. Dessutom, sambandet med hjärtsjukdom faller när man även tittar efter låga triglycerider och högt HDL (något man ofta ser på LCHF).

Så, vad är då svaret för just dig, som individ? Behöver du oroa dig för att högt LDL orsakar hjärtsjukdom?

Det beror på hur din hälsa ser ut i övrigt, om du har andra riskfaktorer, hur din livsstil ser ut och mycket mer. Vi kan tacka läkarna Sultan med flera för att man belyser den andra sidan av debatten och slår tillbaka mot etablissemangets ensidiga predikan att LDL definitivt orsakar hjärtsjukdom.

Vi borde alla vara tacksamma för att diskussionen existerar, för debatten och för att man söker efter nyanser. Livet är inte så enkelt som bra eller dåligt, svart eller vitt. Vi måste känna oss bekväma bland de grå nyanserna.

Var bara trygg med att du inte behöver stå ensam. Pålitliga forum och källor till information, som här på Diet Doctor, kan tjäna som källa till utbildning, klargörande och inspiration för dig på din hälsoresa. Vi finns här för att hjälpa till. Berätta gärna hur du uppfattar LDL-debatten och hur vi kan hjälpa till att klargöra problemen på ett bättre sätt för dig.

Tack för att du läser,

Bret Scher, MD FACC

Studien

Expert Review of Clinical Pharmacology 2018: LDL-C Does Not Cause Cardiovascular Disease: a comprehensive review of current literature

Irish Times: No evidence that high cholesterol causes heart disease

Tidigare

”God hälsa kommer sällan från en pillerburk”

Ny studie: Keto förbättrar kardiovaskulära hälsomarkörer