Fetma och diabetes – två sidor av samma problem

13 november 2016 av i Diabetes, Dr Jason Fung, Fetmaepidemin

Här följer ett översatt gästinlägg av dr Jason Fung, kanadensisk njurspecialist och världsledande expert på periodisk fasta och LCHF:

Den engelska termen ”diabesity” är en sammanslagning av orden ”diabetes”, där man refererar till typ 2, och ”obesity”. Det är ett fantastiskt ord eftersom det direkt påvisar att de verkligen är en och samma sjukdom. Det är otroligt beskrivande och suggestivt, liksom det engelska ordet ”fugly”.

Även om det låter konstigt, så har läkare inte alltid erkänt det faktum att det finns en rätt uppenbar och grundläggande koppling mellan diabetes och fetma.

Låt oss åka bakåt i tiden till år 1990. Grunge höll på att ta över musikscenen. Magväskor växte i popularitet (hjälp!) och var inte längre reserverade för medelålders pappor som turistade. Skådespelarna i 25-årsåldern i det populära TV-programmet Beverly Hills 90210, som låtsades vara gymnasieelever, ansågs vara supercoola.

Gymnasieelever? Inte en chans…

Fetmaepidemin hade bara börjat under sena 1970-talet och var inte den katastrof för folkhälsan som den är idag. Typ 2-diabetes hade knappt tagit sig upp till ytan som ett bekymmer för folkhälsan. AIDS var dåtidens heta ämne. Och typ 2-diabetes och fetma ansågs inte ha något samband alls. Faktum var att rapporten från 1990, Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee, som släpptes av det amerikanska jordbruksverket ansåg att viss viktuppgång efter 35-årsåldern kunde vara en naturlig del av god hälsa.

Kopplingen mellan viktuppgång och diabetes

Walter Willett, numera professor på Harvard var en av de första forskarna som identifierade den starka och konsekventa kopplingen mellan viktuppgång och typ 2-diabetes. Men det var definitivt inte enkelt att sälja den idén till skeptiska kollegor. ”Det var mycket svårt att få den första forskningsrapporten publicerad som påvisade att minsta viktuppgång stort ökar risken för diabetes,” sa Willett. ”De trodde inte på oss.”

År 1990 rapporterade dr Willett och kollegor att viktuppgång efter att man fyllt arton var den största faktorn som avgjorde om man utvecklar typ 2-diabetes. Viktuppgång på 20-35 kg ökade risken för typ 2-diabetes med 11,3%. En viktuppgång på mer än 35 kg ökade risken med 17,3%. Mindre viktuppgång kunde också öka risken betydligt.

Body Mass Index (BMI) är ett standardiserat mått på vikt. Det beräknas med följande formel:

BMI = Weight (kg) / Height² (m²)

Ett BMI på mindre än 18,5 anses vara undervikt. BMI 18,6-24,9 anses vara normalvikt, och BMI över 25 anses vara övervikt. Kvinnor med ett BMI på 23-23,9 jämfört med mindre än 22 har en 360% högre risk för typ 2-diabetes. Detta är mycket överraskande, eftersom det BMI-värdet anses vara normalt.

Walter Willett

År 1995 utökades dessa insikter och ändrades. Viktuppgång på bara 5-7,9 kg ökade risken för typ 2-diabetes med 90%, och viktuppgång på 8-10,9 kg ökade risken med 270%. Å andra sidan minskar viktminskning risken med över 50%. Detta etablerade den unikt komplexa kopplingen mellan viktuppgång och typ 2-diabetes. Men ännu mer olycksbådande ledde denna överflödiga vikt också till ökad risk för att dö.

Dr Frank Speizer satte upp den ursprungliga studien ”Nurses’ Health Study” (NHS) år 1976 som en av de största undersökningarna av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och cancer. Detta var en storskalig epidemiologisk studie som löpte under lång tid med 121 700 kvinnliga sjuksköterskor från området kring Boston.

Dr Willett fortsatte med ”Nurses’ Health Study II”, vilken samlade årliga data på ytterligare 116 000 kvinnliga sjuksköterskor sedan 1989. Vid början var alla relativt friska, men över tid utvecklade många kroniska sjukdomar så som diabetes och hjärtsjukdom. Genom att se tillbaka på insamlade data, började några riskfaktorer för dessa sjukdomar visa sig.

Vid 2001 visade dr Willett och hans samarbetspartner från Harvard sedan länge, dr F. Hu återigen att den viktigaste riskfaktoren för utvecklandet av typ 2-diabetes var fetma. Men andra livsstilsfaktorer var också viktiga. Genom att göra enkla livsstilsförändringar inklusive att hålla en normalvikt, regelbunden träning, ingen rökning och ”nyttig” kost så kunde man förhindra hela 91% av typ 2-diabetes. Den ”hälsosamma” kosten här definierades som en kost rik på spannmålsfibrer, rik på fleromättade fetter, snål på transfetter och med låg glykemisk belastning.

Glykemisk belastning kontra fett

Glykemisk belastning är ett mått på hur högt blodsockret stiger efter att man har ätit vissa livsmedel. Det räknas ut genom att multiplicera det glykemiska indexet med gram kolhydrater i en genomsnittlig måltid mat. Generellt sett har mat med mycket socker och raffinerade kolhydrater ett högt glycemiskt index. Naturliga fetter har mycket lågt glykemiskt index eftersom de höjer blodsockret minimalt.

Denna ”hälsosamma kost” var inte den fettsnåla kost som rekommenderades av alla medicinska organisationer runt om i världen vid den tidpunkten. Faktum var att en av komponenterna av denna ”hälsosamma” kost var att äta mer av rätt sorts fetter. Denna kost handlade om att minska socker och raffinerade kolhydrater, inte fett.

Hjärtattack som mellanmål?

Men det var svårt att få ett skeptiskt medicinskt etablissemang under 1990-talet att inse denna kritiska skillnad. Vi var mitt i en vanvettig besatthet av fettsnål kost. Naturligt fett var roten till allt ont. Fett från kosten var en mördare. Fett från kosten var hemskt. Termen nyttiga fetter existerade inte. Det var en motsägelse, likt en jätteräka. Fettrik avokado? Hjärtattack i en frukt. Fettrika nötter? Hjärtattack i ett mellanmål. Olivolja? Hjärtattack i vätskeform.

Fett kunde täppa igen våra artärer, eller? De flesta trodde att bevisen var klara. Men det var bara en illusion. En doktor har gått igenom all data som fanns tillgängligt vid den tidpunkten då de fettsnåla råden i USA och Storbritannien infördes under tidiga 1980-talet. Det hade aldrig funnits något bevis för att fett från kosten skulle förvärra hjärtkärlsjukdom. ”Beviset” från de fettsnåla riktlinjerna var helt enkelt fiktion.

Bland all fettsnål propaganda ansågs det vara kätteri att föreslå att raffinerat spannmål och socker var problemet snarare än naturligt fett från kosten. Sett från det medicinska etablissemangets synpunkt var det förräderi från en omtyckt professorsprins från Harvard. Men sanningen kunde inte döljas för alltid.

År 2001 skriver dr Hu ”Allmänheten ser generellt sett inte kopplingen mellan övervikt eller fetma och diabetes. Därför behövs mer ansträngningar för att utbilda folk”. Så mycket har åtminstone uppnåtts. Den stora allmänheten förstår tydligt att fetma är det underliggande problemet bakom typ 2-diabetes. Men problemet var inte fetma i sig. Det var snarare bukfetma.

Fettfördelning

År 2012 var dr Michael Mosley en TUFI. En vad? Inte tofu, den asiatiska sojadelikatessen. TUFI står för tunn på utsidan, fet på insidan. Dr Mosley är läkare, BBC-journalist, dokumentärproducent och författare till internationella bästsäljare. Och i mitten av 50-årsåldern var han också en tickande bomb.

Han var inte särskilt överviktig, då han vägde 84 kg till sina 180 cm. Detta ger ett BMI på 26,1, vilket anses vara lite övervikt. Enligt de flesta standardmått ansågs allt vara helt OK. Han mådde OK, men hade kanske lite för mycket vikt runt mitten på grund av sin ”medelålder”.

BMI är dock inte den bästa indikatorn på risk för typ 2-diabetes. Midjemått, ett mått på kroppens fettdistribution runt magen är ett mycket bättre sätt att förutse risken för typ 2-diabetes. Då han filmade ett hälsoprogram för BBC, gjordes en magnetröntgen av hans kropp. Till hans förvåning och bestörtning simmade hans organ bokstavligen i fett. Det kunde du inte ha gissat genom att bara titta på honom eftersom den största delen var dold i magpartiet.

Arton månader senare, under ett besök till sin allmänläkare, avslöjade blodprov att han led av typ 2-diabetes. Dr Mosley säger ”Jag antog att jag var frisk och plötsligt insåg jag att jag inte var det, och behövde ta denna invärtes fettsituation på allvar. Invärtes fett samlas kring organen runt magen så som lever, njurar och tarmar, och kan upptäckas genom en större midja, eller ett högt midja/höft-ratio. Detta fetmamönster där den största delen av fettet bärs kring magen kallas central fetma. Subkutant fett som samlas precis under huden är en annan sak.

Olika fettfördelning förklarar hur cirka 30% av vuxna med fetma är metabolt normala. Dessa ”friska feta” människor bär på mer subkutant fett, inte det mer farliga invärtes fettet. Å andra sidan kan vissa normalviktiga personer ha samma metabola abnormiteter som vid fetma, på grund av det överflödiga invärtes fettet.

Typ 2-diabetes diagnosticeras vid alla BMI-värden och följer en normalfördelning utan någon utmärkande delpopulation av ”smala” diabetiker. Hela 36% av de som diagnosticeras med diabetes har ett normalt BMI på under 25. Den stora kliniska komponenten är inte totalt fett, utan invärtes fett.

Noggranna mått på insulinresistens så som ”Homeostatis Model Assessment of Insulin Resistance” (HOMA-IR) korrelerar bättre med midje/höft-ration och midjemått snarare än BMI. Oavsett total vikt korrelerar central fetma i mycket stor utsträckning med metabola abnormaliteter, ökad risk för hjärtsjukdom och utvecklande av typ 2-diabetes, även utan att ta vikt i beaktande. Att minska invärtes fett i ett diabetesförebyggande program minskar också risken för utvecklandet av typ 2-diabetes.

Subkutant fett, å andra sidan, har en mycket litet samband med insulinresistens, typ 2-diabetes eller hjärtsjukdom. Ännu mer talande är att kirurgiskt avlägsnande, genom fettsugning av nästan 10 kg subkutant fett, inte ger några betydande metabola fördelar alls.

Midja till längd-kvoten är ett enkelt mått på central fetma som räknas ut genom att jämföra midjemått med längd. Detta mått förutspår mycket bättre antalet år man förlorar än BMI. Optimalt bör ditt midjemått vara mindre än hälften av din längd. Exempelvis bör en genomsnittlig man som är 178 cm lång sträva efter ett midjemått på under 89 cm. Allt eftersom central fetma ökar, ökar antalet år som förloras i raketfart.

Det finns till och med en tydlig skillnad mellan olika typer av fett på insidan. Fett inne i organen, så som inom levern och bukspottkörteln är betydligt mer farligt än fett kring organen. Fett inne i organen ökar risken för metabola komplikationer relaterade till fetma, inklusive typ 2-diabetes, fettlever och hjärtkärlsjukdom. Å andra sidan leder avlägsnandet av detta fett inte till några metabola fördelar.

Fett inne i levern, kallat intrahepatiskt fett, spelar en viktig roll i utvecklandet av insulinresistens. Central fetma korrelerar starkt med intrahepatiskt fettinnehåll. Fett i bukspottkörteln spelar också en ledande roll i typ 2-diabetes.

Så vad är orsaken till att fett dumpas inne i organen? Det viktiga hormonet insulin spelar huvudrollen.

—
Jason Fung