”Inget vetenskapligt stöd”
i Diabeteskost 
Vad vet apan? Dagens diabeteskostrekommendationer har använts i decennier, och har av många setts som självklara. Trots det har de otroligt nog ”inget vetenskapligt stöd”, enligt SBUs rapport på 358 sidor.
Här är några höjdpunkter ur de 20 sidornas sammanfattning.
Ur sammanfattning och slutsatser:
Inget vetenskapligt stöd har framkommit vare sig för eller emot en ändring av dagens diabeteskostrekommendationer.
Årets gardering? Men SBU hittar alltså ingen vetenskap som talar för att behålla dagens rekommendationer!
Ett stort antal studier av olika koster vid diabetes genomförs för närvarande. Allt eftersom resultaten av högkvalitativa studier blir tillgängliga, måste det finnas beredskap att ompröva slutsatserna i denna rapport.
Kanske rapportens viktigaste budskap. Nu nollställer vi förväntningarna. Det är i praktiken ett nödvändigt steg på vägen, innan framtidens stora förändringar.
Sid 4
Studier med uppföljningstider på minst 24 veckor och med minst 50 personer med nedsatt glukostolerans eller diabetes i varje grupp har inkluderats…
Här är orsaken att man inte bedömer effekten av strikt lågkolhydratkost. Inga studier har gjorts som fullt ut uppfyller kraven på storlek och längd av studien. Däremot finns exempelvis en tillräckligt stor studie på 3 månader (Daly et al.), och en ettårsstudie med 38 respektive 46 deltagare per grupp (Westman et al.): båda visade överlägset resultat för lågkolhydratkost.
Med andra ord: i de studier som finns har strikt lågkolhydratkost varit klart bäst.
Lågfettskost, sid 8
Effekter på diabeteskomplikationer och död
- Det saknas underlag från randomiserade studier för att avgöra om lågfettkost som enda insats kan påverka risken för död, insjuknande i hjärt-kärlsjukdom eller andra komplikationer till diabetes. I observationsstudier är effekterna av lågt intag av mättat fett eller totalt fettintag på risken att insjukna eller dö i hjärtkärlsjukdom inte samstämmiga (otillräckligt vetenskapligt underlag ⊕ООО).
Inga bevis för dagens kostrekommendationer alltså, för diabetiker heller! Men det visste vi ju redan.
Lågkolhydratkost, sid 9
Lågkolhydratkost
- Måttlig lågkolhydratkost (30–40 energiprocent, E%, från kolhydrater) och högkolhydratkost (50–60 E%) har likartade effekter på kroppsvikt, HbA1c, LDL-kolesterol och triglycerider hos personer med diabetes på 12 månaders sikt (måttligt starkt vetenskapligt underlag ⊕⊕⊕О).
- Måttlig lågkolhydratkost har något bättre effekt än högkolhydratkost på HDL-kolesterol hos personer med diabetes på 12 månaders sikt (måttligt starkt vetenskapligt underlag ⊕⊕⊕О).
Poängseger för ”måttlig” lågkolhydratkost. Lite minskad kolhydratmängd verkar bara ge lite positiv effekt. Bara två studier inkluderades.
- Effekterna av mer extrema begränsningar av kolhydratinnehållet (10–20 E%) hos personer med diabetes kan inte bedömas pga otillräckligt vetenskapligt underlag (⊕ООО).
- Det saknas underlag för att bedöma den långsiktiga säkerheten vid måttlig såväl som extrem lågkolhydratkost. Detta innefattar insjuknande i hjärt-kärlsjukdom eller andra följdsjukdomar till diabetes.
Att använda ordet ”extrem” är tveksamt tycker jag, eftersom det är ett laddat ord. Och vad är det för extremt med att inte äta den evolutionärt nya maten pasta eller bröd?
Som sagt: inte en enda studie på strikt lågkolhydratkost inkluderades, då ingen enligt SBU tillräckligt stor studie gjorts. Men de som finns visar signifikant bättre effekt.
Med samma argumentation kan man inte uttala sig om effekten av att använda fallskärm vid hopp från flygplan. Inga stora randomiserade studier på effekten med/utan fallskärm har gjorts.
Praxisundersökning, sid 12
En länk till en webbaserad enkät skickades med e-post till kontaktpersoner i det nationella diabetesregistret med uppmaning att vidarebefordra enkäten till en läkare, en sjuksköterska och en dietist på varje enhet (i regel vårdcentral eller medicinmottagning). Andelen tillfrågade enheter med åtminstone en svarande beräknades till 42 procent (454 enheter). Av dessa är 78 procent sjuksköterskor, 16 procent läkare och 6 procent dietister…
Majoriteten av de svarande (65–69 procent) ger i minst 9 av 10 fall råd som i huvudsak följer de europeiska kostrekommendationerna vid diabetes, dvs råd om kost som är energianpassad, snål på mättade fetter, fiberrik och rik på långsamma men fattig på snabba kolhydrater. Det är mycket vanligt att man rekommenderar utbyte av livsmedel till sådana som brukar förknippas med ”medelhavskost”: grönsaker, bönor, linser och andra baljväxter, nötter, olja och fisk. Råd om lågkolhydratkost ges åtminstone ibland av 25 procent av läkarna, 18 procent av sjuksköterskorna men inte av någon av de svarande dietisterna. Dessa råd är vanligare i norra Sverige än i andra delar av landet.
Många svarande, framför allt läkare, uppger att de känner sig osäkra på om kostråden vid diabetes är evidensbaserade. Ungefär hälften, oberoende av yrkesgrupp, anger att de kostråd som de ger ibland ifrågasätts av patienterna.
Intressant. Undrar hur detta kommer att ändras nu, när SBU visat att dagens råd inte är evidensbaserade, och att alternativ kan vara väl så välgrundade.
Sid 14
Mat och dryck för personer med diabetes
Totalt fettintag
Lågt intag av mättat fett (högst 10 E%) har varit en central komponent i de europeiska kostrekommendationerna, vilka tillämpas allmänt i svensk diabetesvård. Det totala fettintagets betydelse för utveckling av hjärt-kärlsjukdom har alltmer ifrågasatts under de senaste åren. Om fettinnehållet reduceras hamnar fokus på frågan om vilka andra komponenter i kosten som ökar istället.Som vår översikt visar, är det vetenskapliga underlaget svagt för att uttala sig om det totala fettintagets roll hos personer med diabetes. Randomiserade prövningar saknas och från kohortstudier finns motsägande resultat. En varsam tolkning skulle vara att det hos personer med diabetes saknas ett säkerställt samband mellan totalt fettintag och koronarsjukdom.
Hörde ni? Det var ljudet av ett fallande paradigm.
Lågkolhydratkost
En fråga som har varit särskilt kontroversiell på senare år gäller de råd som ges om kost med extremt lågt innehåll av kolhydrater (10–20 E%) och högt innehåll av fett, gärna som mättat fett. Vår litteraturöversikt har visat att måttlig lågkolhydratkost (30–40 E%) har ungefär samma effekter på laboratorievariabler och kroppsvikt som lågfettkost med relativt högt kolhydratinnehåll (50–60 E%). Detta med undantag för att måttlig lågkolhydratkost verkar kunna ge en något större ökning av ”det goda” HDL-kolesterolet (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Effekterna av lågkolhydratkost på hjärt-kärlinsjuknanden eller andra diabeteskomplikationer har inte studerats.Det måste påpekas att de lågkolhydratkoster som undersökts i vetenskapliga studier i regel har inneburit en måttlig inskränkning av kolhydratinnehållet. För de mer extrema lågkolhydratkosterna, exempelvis så kallad Atkins- eller LCHF-kost, saknas långtidsstudier som uppfyllt inklusions- och kvalitetskriterierna för vår systematiska litteraturöversikt. Eftersom debatten i så hög grad gällt just denna kost, har vi i rapporten ändå gett korta refererat av studier som inte uppfyller inklusionskraven på studiestorlek men har tillräckligt lång uppföljningstid. De mindre studier som publicerats på detta område har rapporterat gynnsamma effekter på HbA1c och kroppsvikt jämfört med konventionell lågfettkost, åtminstone på ett halvårs sikt. Gemensamt för dessa studier är att de är behäftade med metodologiska problem som försvårar eventuella slutsatser.
Det saknas långtidsstudier av lågkolhydratkostens effekter på sjuklighet och dödlighet, och vi kan inte uttala oss om den extrema lågkolhydratkostens säkerhet på lång sikt. De få studier som genomfört visar inga tydliga säkerhetsproblem på kort sikt (cirka 6 månader). När det vetenskapliga underlaget för att bedöma nyttan och riskerna med en åtgärd är begränsat, och erfarenheten är kort bör försiktighetsprincipen tillämpas. Hos de personer med diabetes som själva väljer att gå över till lågkolhydratkost förfaller det motiverat att följa blodfettsnivåer och njurfunktion med särskild omsorg.
Blodfetterna förbättras i allmänhet på lågkolhydratkost: bättre HDL, bättre triglycerider, större fluffigare LDL-partiklar. Men tittar man bara på total- eller LDL-värdet kan de i vissa fall gå upp, särskilt i början. Kontroller skadar förstås inte.
Njurfunktionen är en gammal oro som inte verkar ha något skäl (så länge man inte är gravt njursjuk redan och behöver proteinbegränsning).
Sid 18
De europeiska kostrekommendationerna, vilka tillämpas i svensk diabetesvård, betonar vikten av individualiserad rådgivning. Det innebär höga krav på vårdens personal. En hög grad av autonomi [självbestämmande] och ett ökat patientinflytande på behandlingsbeslut fordrar stor lyhördhet och flexibilitet från den som står för kostrådgivningen. Samtidigt måste den person som har diabetes få korrekt information, baserad på vetenskapliga fakta, om för- och nackdelar med olika koster. För personal i diabetesvården blir det en sporrande uppgift att i grunden behärska en bredare repertoar av kostalternativ. Detta kommer att kräva insatser i grund- och fortbildning för dietister, läkare och sjuksköterskor.
Med tanke på att det vetenskapliga underlaget för kostråd vid diabetes är så bräckligt, finns det skäl att vara försiktig med tolkningarna när det gäller val av kostregim vid diabetes. Det pågår nu ett stort antal studier som förmodligen håller högre kvalitet än många av de studier som ingår i denna rapport. Resultaten från ett fåtal välgjorda studier skulle mycket väl kunna förändra våra slutsatser. Därför måste det finnas en beredskap att ompröva slutsatserna i denna rapport.
Patienter får själva stort inflytande framöver. De som väljer lågkolhydratkost skall självklart också kunna få stöd från vården. Kostrådgivare i vården behöver vara ”lyhörda och flexibla”, och behärska fler kostalternativ. Om inte behöver de fortbildning: behovet lär vara stort.