Är förhöjt LDL-kolesterol farligt?

Du har säkert hört talas om LDL (low-density lipoprotein) och hur höga nivåer är kopplade till högre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Det medicinska samhället rekommenderar att sänka LDL-nivåerna för att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och kolesterolsänkande medicin är en av de mest förskrivna läkemedlen i den industrialiserade världen.

Vissa läkare har dock länge undrat om det finns undergrupper av individer utan existerande hjärtsjukdom där de höga LDL-nivåerna kan övervakas noggrant och regelbundet, istället för att per automatik medicineras ned.

På Diet Doctor har vi granskat vetenskapen och olika teorier för att bättre kunna förstå om det överhuvudtaget går att ifrågasätta om alla nivåer av förhöjt LDL förtjänar samma nivå av oro. Vi hoppas att den här guiden kan hjälpa dig att bättre förstå de nyanser som finns i utvärderingen av förhöjt LDL och den generella kardiovaskulära risken.

Viktigt att notera är att denna guide först och främst fokuserar på de som inte har någon existerande hjärtkärlsjukdom – så kallad primärprevention. När det kommer till sekundärprevention – att behandla individer med redan känd hjärtsjukdom – ifrågasätter vi inte fördelarna med att sänka LDL, vilket har stort stöd i litteraturen.

Förhöjt LDL-kolesterol är associerat med ökad kardiovaskulär risk

Observationsstudier i den generella populationen visar ett samband mellan förhöjda LDL-nivåer och en ökad risk att utveckla hjärtkärlsjukdom.

Detta samband är sant för studier i den generella befolkningen och för de som är gjorda på individer med specifika genetiska mutationer som höjer LDL-nivåerna.

Dessutom korrelerar genetiska mutationer som sänker LDL-kolesterolet med en lägre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom.

Vidare kan en sänkning av LDL med hjälp av läkemedel minska den kardiovaskulära risken.

Exempelvis gör behandling med statiner, ezetimib och PCSK9-hämmare att risken för hjärtkärlsjukdom sjunker hos högriskpatienter när LDL-kolesterol går ned.

En stor mängd vetenskapliga data visar att förhöjda LDL-nivåer korrelerar med åtminstone en liten absolut ökad risk för hjärtkärlsjukdom i den allmänna populationen, med ännu starkare evidens för de med befintlig hjärtsjukdom – där behandling innebär så kallad sekundärprevention. 

Många kan dock bli förvånade över hur liten den absoluta risken är att drabbas av hjärtkärlsjukdom vid förhöjda LDL-nivåer i den allmänna befolkningen. På samma sätt är nyttograden av att sänka LDL tämligen överensstämmande från många studier, men återigen är den ganska liten när det gäller absolut fördel för primärprevention. Det kan hjälpa att utforska graden av skada eller nytta mer ingående.

---

Omfattningen av riskökningen till följd av högt LDL-kolesterol

Flera studier visar att förhöjda LDL-nivåer kan öka kardiovaskulär risk femfaldigt under 35 års uppföljning.

Men vad betyder det?

En femfaldig ökning är en relativ ökning, så om risken från början (vid baseline) är väldigt låg, som t ex 0,25 %, så innebär en femfaldig risk fortfarande en väldigt liten risk i absoluta tal. I detta exempel, där 0,25 % risk går upp till 1,25 % innebär det 1 procentenhet förhöjd absolut risk. Med en högre risk för kardiovaskulär sjukdom vid baseline, som t ex 5 %, är en femfaldig ökning mycket mer signifikant – då höjs den absoluta risken till 25 %, en ökning med 20 procentenheter.  

Dock visar data från många andra studier att LDL inte är den viktigaste prediktorn för hjärtsjukdom.

En studie fann att risken för hjärtsjukdom som berodde på förhöjt LDL hos kvinnor var signifikant, med en riskkvot på 1,4. Markörer för metabol hälsa var dock betydligt starkare prediktorer än LDL. Exempelvis hade en markör för insulinresistens en mycket högre riskkvot på 6,4; att ha högt blodtryck eller diabetes hade signifikanta riskkvoter på 4,6 respektive 10,7.

Andra studiedata kan tolkas som att triglyceridrika lipoproteiner – så kallat “remnant kolesterol” – påverkar risken för hjärtsjukdom mer än LDL-kolesterol.

Dessutom finns andra originaldata som visar korrelation mellan förhöjt LDL och risk för hjärtsjukdom att låga HDL-värden korrelerar mycket starkare med ökad risk än högt LDL.

Så det verkar som att fokusera på förhöjt LDL, utan att studera helheten gällande metabol hälsa, triglycerider, HDL och remnant kolesterol, kanske inte fångar den totala risken på ett korrekt sätt. Detta är särskilt viktigt när de andra markörerna ligger inom ett hälsosamt intervall.

---

Omfattningen av LDL-sänkande fördelar

När fördelarna av statinbehandling tolkas är det viktigt att förstå skillnaden mellan relativ riskreduktion och absolut riskreduktion.

Exempelvis föreslår en studie att en sänkning av LDL med 1 mmol/l minskar den relativa risken för hjärtkärlsjukdom med 21 %.

Men den absoluta riskreduktionen är mycket lägre och visar en minskning på 1 % över fem år – vilket innebär att om 100 personer behandlas under fem år kommer en hjärtinfarkt eller annan motsvarande händelse att förhindras med behandling.

Andra studier visar en mer signifikant effekt, som t ex West of Scotland-studien. Men även vid högre absolut riskreduktion på 2,4 % över fem år krävs det att man behandlar 41 individer över fem år för att förhindra en hjärthändelse.

Och hos lågriskindivider är den absoluta vinsten ännu mindre.

Många tror att hälsovinsterna kommer att fortsätta att öka efter fem år, men det finns inte tillräckligt med långvariga randomiserade kontrollerade studier för att bekräfta detta.

Ur ett folkhälsoperspektiv när det gäller att behandla miljontals människor och förebygga tiotusentals hjärtattacker är omfattningen av relativ riskreduktion från en LDL-sänkning positiv. Men för individen som ska bestämma sig för huruvida den bör medicinera eller inte är den absoluta vinsten mindre uppenbar.

Inget av detta är menat att antyda att LDL är oviktigt. Tvärtom är LDL uppenbarligen en viktig markör för risken för hjärtkärlsjukdom. Men frågan vi behöver fundera på är hur LDL passar in i den bredare bilden av kardiovaskulär risk.

---

Orsakar förhöjda LDL-nivåer verkligen hjärtsjukdom?

De flesta inom det medicinska samhället är överens om att förhöjda LDL-nivåer orsakar hjärtsjukdom.

Däremot är den mer nyanserade hypotesen att måttligt förhöjda LDL-nivåer är nödvändigt men inte tillräckligt för utvecklingen av ateroskleros.

LDL är inblandat i bildningen av plack i våra blodkärl. Dock är det fortfarande inte kartlagt huruvida LDL orsakar den initiala skadan i kärlen eller om det är någon annan process (som högt blodtryck, inflammation eller endoteldysfunktion från kroniskt förhöjt blodsocker) som först påbörjar skadan och där LDL sedan förvärrar den redan påbörjade processen.

En detaljerad analys av alla teorier om åderförkalkningens process ligger utanför ramen för denna guide. Det vi kan säga är att åderförkalkning är en process i flera steg som involverar kärlskada, inflammation, läkningsprocess, oxidation och plackbildning.

Vi tror att det kan vara så att förhöjt LDL inte orsakar åderförkalkning hos patienter som inte har någon metabol dysfunktion, kronisk inflammation eller högt remnant kolesterol. Men – och det är ett stort “men” —  vi saknar avgörande evidens som stöder denna hypotes. 

Vidare kan det förstås vara så att det verkligen finns ett (absolut) tröskelvärde för LDL som – när det överskrids – direkt ger upphov till kardiovaskulär sjukdom, oavsett förekomsten av andra metabola avvikelser.

---

Patienter hos vilka ett högt LDL kanske inte är lika oroväckande

LDL ökar i genomsnitt risken för hjärtkärlsjukdom i de flesta publicerade studier. Problemet med medelvärden är dock att det ofta finns subgrupper som faller under medelvärdet och inte upplever den förhöjda risken. 

Här är några exempel på studier som föreslår att vissa grupper är mycket mindre benägna att få negativa hälsoutfall trots förhöjda LDL-nivåer:

• I 4S-studien – en studie där patienter som nyligen fått en hjärtinfarkt behandlades med simvastatin – fick patienterna med förhöjda LDL-nivåer och triglycerider tillsammans med låga HDL-nivåer de mest signifikant gynnsamma hälsovinsterna. Det fanns ingen signifikant fördel av behandling för de med högt LDL och normala triglycerider och HDL-nivåer.​​
• Retrospektiv analys av Framinghams resultat visar att de med HDL över 1,7 mmol/l hade minimal till ingen förhöjd risk för hjärtsjukdom även om de samtidigt hade LDL-nivåer över 5,7 mmol/l.
• En dansk studie visade att det inte fanns någon skillnad i hjärthändelser för män med LDL över eller under 4,47 mmol/l. Istället ökade risken om man hade förhöjda triglycerider och låga HDL-nivåer.
• En annan studie visade att över hälften av 60-åringar med LDL över 5 mmol/l och förekomst av förkalkning av kranskärlen bibehöll frihet från förkalkningar tio år senare.
• Andra observationsstudier gjorda på äldre populationer – över 65, 70 eller 75 år beroende på studien – visar en förbättring, eller åtminstone ingen försämring, av livslängden med högre LDL-nivåer.

Även om ingen av dessa studier visar att högt LDL är helt irrelevant när det gäller hjärtsjukdom, föreslår de att det finns situationer där förhöjt LDL inte automatiskt innebär en högre risk för hjärtkärlsjukdom. Vissa faktorer som kan lindra risken med ett högt LDL-kolesterol inkluderar:

• frånvaro av metabol sjukdom, t ex insulinresistens och prediabetes
• normala eller höga nivåer av HDL, och triglycerider samt remnant kolesterol
• förekomst av mestadels stora, mindre täta LDL-partiklar
• relativ frånvaro av oxiderade LDL-partiklar
• ålder över 65 eller 75 utan att ha haft hjärtsjukdom
• frånvaro av familjär hyperkolesterolemi

Ett annat exempel förtjänar ett särskilt omnämnande. Hur är det med dem som har ett förhöjt LDL som svar på lågkolhydratkost? Vi utforskar så kallade “hyperresponders” i nästa avsnitt.

Hyperresponders

De flesta studier på individer som äter lågkolhydrat- eller ketokost visar i genomsnitt ingen signifikant höjning av LDL.

Däremot finns det vissa som kan råka ut för att deras LDL-kolesterol höjs dramatiskt till följd av att ha dragit ner ordentligt på kolhydratintaget – dessa är så kallade hyperresponders.

Det finns ingen formell definition på en hyperresponder, men vi föreslår att någon som börjar med lågkolhydratkost och som får mer än 50 % ökning av LDL och som därmed når upp till onormalt höga nivåer definieras som en hyperresponder.

Innebörden av att vara en hyperresponder är inte helt klarlagd. Klinisk erfarenhet föreslår att många hyperresponders tenderar att ha god metabol hälsa med normala HDL- och triglyceridnivåer – precis den subgrupp som verkar ha lägre risk trots förhöjt LDL.

Dessutom passar vanligtvis inte hyperresponders in i den kliniska mallen för familjär hyperkolesterolemi – den vanligaste populationen med markant förhöjda LDL-nivåer.

Därför är det nödvändigtvis inte lämpligt att anta att hyperresponders borde få samma kliniska utfall som de med familjär hyperkolesterolemi. Mekanismerna bakom hur dessa två grupper utvecklar förhöjda lipidnivåer skiljer sig sannolikt åt.

Tyvärr är det fortfarande för tidigt att generalisera kring risken med förhöjda LDL-nivåer för hyperresponders. 

---

Förhöjt LDL ur ett hälsoperspektiv

Idag finns det tillräckligt med data för att ifrågasätta huruvida förhöjt LDL är skadligt för alla, i alla situationer. Därför rekommenderar vi att du diskuterar med din läkare vad dina LDL-nivåer betyder just för dig, där ni kan ta med hela den medicinska situationen i beräkningarna. 

Vissa eller alla av dessa tester kan vara lämpliga för att kartlägga din kardiovaskulära risk mer exakt:

---