Fettlever eller hur man inte gör ‘foie gras’ hemma

12 februari 2017 av i Leversjukdom

Här följer ett översatt gästinlägg av dr Jason Fung, kanadensisk njurspecialist och världsledande expert på periodisk fasta och LCHF:

Fettlever i en anka eller gås är känt som Foie Gras. Men människor får det också, hela tiden. Då är det känt som fettlever eller ”non-alcoholic steatohepatitis” (NASH) och det är extremt vanligt.

Hur utvecklar vi NASH? Allt beror på vad vi äter.

Mat bryts ner i magen och tunntarmen för enklare absorption. Protein bryts ner till aminosyror. Fett bryts ner till fettsyror. Kolhydrater, bestående av långa sockerkedjor, bryts ner till mindre sockerarter. Kolhydrater höjer blodsockret när fett och protein inte gör det. Vissa kolhydrater, framförallt socker och raffinerade spannmål, höjer blodsockret effektivt, vilket stimulerar frisättning av insulin.

Protein från kosten höjer också insulinnivåerna, men inte blodsockret, genom att samtidigt öka andra hormoner så som glukagon och inkretiner. Fett från kosten höjer både blodsocker- och insulinnivåerna endast minimalt. Upptaget av fettsyror skiljer sig markant från både aminosyror och socker. Aminosyror och socker levereras genom blodomloppet i tarmen, vilket är känt som portalcirkulationen, till levern för processande. Levern behöver signalerande från insulin för att effektivt kunna hantera dessa inkommande näringsämnen.

Fettsyror, å andra sidan, absorberas direkt till lymfcirkulationen som senare töms ut i blodomloppet. Dessa kan ofta användas som energi eller lagras som kroppsfett. Eftersom det inte krävs något processande av levern, behövs inte signalerandet från insulin. Fett från kosten har således en minimal effekt på insulinnivåerna.

Insulin främjar energilagring och fettinlagring. Vid måltider äter vi en blandning av makronutrienter – fett, protein och kolhydrater och insulin stiger så att en viss del av denna matenergi kan lagras för senare användning. När vi slutar äta (fastar) sjunker insulinnivåerna. Energi från maten måste tas ut från lagret för att kunna användas till kroppsfunktioner. Så länge som vårt ätande (högt insulin) balanseras av fastande (lågt insulin) ökar vi inte i fettvikt.

Insulin spelar flera viktiga roller när det gäller hanterande av inkommande energi från maten. Först främjar insulin upptaget av glukos in till cellerna genom att öppna en kanal som släpper in glukos. Insulin fungerar som en nyckel, och går tätt in i låset för att öppna en port. Alla celler i kroppen kan använda glukos som energi. Dock kan glukos som cirkulerar i blodet inte komma in i cellen utan insulin.

Vid typ 1-diabetes är insulinnivåerna onormalt låga på grund av att de celler som frisätter insulin i bukspottkörteln har förstörts. Då de inte kan passera genom cellväggen stiger nivån av glukos i blodomloppet även när cellen svälter inuti. Patienter kan inte gå upp i vikt oavsett vad de äter, eftersom de inte kan använda energin från mat. Detta är dödligt om det inte behandlas.

För det andra lagrar insulin energi från maten efter att direkta energibehov har mötts för senare användning. Aminosyror behövs för proteinproduktion, men överflödet konverteras till glukos, eftersom aminosyror inte kan lagras. Överflödiga kolhydrater från kosten förser också levern med glukos där de slås ihop till långa kedjor av glykogen i en process som kallas glykogenesen. Genes betyder ”skapande av”, så denna term betyder bokstavligen skapande av glykogen. Insulin är den största orsaken till att glykogenesen stimuleras. Glykogen lagras exklusivt i levern och kan lätt konverteras till och från glukos.

Insulin skapar fett

Men levern kan bara lagra en begränsad mängd glykogen. När den blivit full omvandlas överflödigt glukos till fett genom en process som kallas de novo lipogenes (DNL). De novo betyder ”från nytt”, och lipogenes betyder ”skapande av fett” så denna term betyder bokstavligen ”skapande av nytt fett”. Insulin skapar nytt fett för att kunna lagra inkommande energi från maten. Detta är en normal, inte sjukdomsrelaterad, process, eftersom denna energi kommer att behövas när personen slutar äta (fastar).

För det tredje avstannar insulin nedbrytningen av glykogen och fett. Före måltiden är kroppen beroende av lagrad energi och bryter ner glykogen och fett. Höga insulinnivåer signalerar till kroppen att sluta förbränna socker och fett och börja lagra det istället.

Flera timmar efter en måltid sjunker blodsockret och insulinnivåerna börjar sjunka. För att kunna producera energi bryter levern ner glykogen till glukosmolekyler och släpper ut det till den generella cirkulationen. Detta är enbart den glykogenlagrande processen baklänges. Detta sker de flesta nätter, givet att du inte äter under natten.

Glykogen är lättillgängligt men finns bara i begränsad mängd. Under en korttidsfasta (upp till 36 timmar), lagras tillräckligt med glykogen för att förse kroppen med det glukos som är nödvändigt. Under en längre fasta kommer levern att producera ny glukos från kroppsfettlagret. Denna process kallas glukoneogenesen, vilket bokstavligen betyder, ”skapandet av nytt socker”. I grund och botten förbränns fett för att släppa ut energi. Detta är helt enkelt den fettlagrande processen baklänges.

Denna process där energi lagras och frigörs sker varje dag. Normalt sett håller detta väldesignade, balanserade system sig självt i schack. Vi äter, insulinet stiger, och vi lagrar energi i form av glykogen och fett. Vi äter inte (fastar), insulinet sjunker och vi använder vårt lagrade glykogen och fett. Så länge som våra ät- och fastefönster är balanserade, är detta system också balanserat.

Det nya fettet som skapas via DNL borde inte lagras i levern. Detta sätt att lagra fett, i form av triglycerider, paketeras tillsammans med specialiserade proteiner som kallas lipoproteiner och exporteras från levern som VLDL-kolesterol. Detta fett som syntetiserats på nytt kan flyttas från stället för att lagras i fettceller. Insulin aktiverar hormonet lipoprotein lipas (LPL), som gör det möjligt för fettceller att ta bort triglyceriderna från blodet till lagring under längre tid.

Överflödigt insulin driver fettinlagring och fetma. Om de perioder vi äter och fastar blir obalanserade, leder oproportionerlig insulindominans till fettinlagring.

Jag kan göra dig fet

Detta är ett häpnadsväckande faktum. Jag kan göra dig tjock. Faktum är att jag kan göra vem som helst fet. Hur? Detta är faktiskt rätt lätt. Jag skriver ut insulin. Insulin är ett naturligt hormon men för mycket insulin orsakar fetma.

Insulin skrivs ut för att sänka blodsocker vid både typ 1- och typ 2-diabetes. I princip varenda patient som tar insulin och varenda läkare som skriver ut det vet mycket väl att viktuppgång är den största biverkningen. Detta är ett starkt bevis för att hyperinsulinism direkt orsakar viktuppgång. Men det finns ytterligare bevis som styrker detta.

Insulinom är ovanliga tumörer som frisätter kontinuerligt höga nivåer av insulin. Detta orsakar lågt blodsocker och stadigt viktuppgång, vilket återigen understryker insulinets påverkan. Kirurgiskt avlägsnande av dessa tumörer resulterar i viktnedgång.

Sulfonylureapreparat är läkemedel som stimulerar kroppen att producera mer av sitt eget insulin. Återigen är viktuppgång den huvudsakliga biverkningen. Läkemedelsklassen thiazolidinedione (TZD) höjer inte insulinnivåerna. Det ökar snarare insulinets effekt vilket resulterar i lägre blodsocker men också viktuppgång.

Men viktuppgång är inte en ofrånkomlig konsekvens av att behandla diabetes. I nuläget är metformin det mest utskrivna läkemedlet i världen för typ 2-diabetes. Istället för att öka insulinet blockerar det leverns produktion av glukos (glukoneogenesen) och sänker därför blodsockret. Det behandlar framgångsrikt typ 2-diabetes utan att öka insulinet och leder därför inte till viktuppgång.

Då överflödigt höga insulinnivåer leder till viktuppgång, leder överflödigt låga nivåer till viktnedgång. Obehandlad typ 1-diabetes är ett exempel på patologiskt låga insulinnivåer. Patienter går ner i vikt oavsett vad de äter. Aretaios av Kappadokien, välkänd grekisk läkare, skapade den klassiska beskrivningen: ”Diabetes är… smältandet av kött och lemmar till urin.” Oavsett hur många kalorier patienten intar, kan han eller hon inte gå upp i vikt. Fram till upptäckten av insulin var denna sjukdom dödlig i nästan samtliga fall. Med tillsatt insulin går dessa patienter upp i vikt igen. Läkemedlet akarbos blockerar tarmens upptag av kolhydrater, vilket sänker både blodsocker och insulin. Man går ner i vikt allt eftersom insulinnivåerna sjunker.

Ökat insulin orsakar viktuppgång. Sänkt insulin orsakar viktminskning. Det rör sig inte bara om korrelation utan också direkt orsakande faktorer. Våra hormoner, mestadels insulin, är till slut det som avgör vår kroppsvikt och nivå av kroppsfett.

Fetma är ett hormonellt problem, inte en kaloriobalans.

Höga nivåer av insulin, kallat hyperinsulinism, orsakar fetma. Men detta i sig orsakar inte insulinresistens och typ 2-diabetes. Gåtan är varför fett lagras i organ som levern, istället för i fettceller.

Hur man får fettlever

Här är ett häpnadsväckade faktum. Jag kan ge dig fettlever. Jag kan ge vem som helst fettlever. Vad är det läskigaste med det? Det tar bara tre veckor!

För mycket insulin ger ny fettproduktion. Om detta sker snabbare än levern kan exportera det till fettcellerna, ansamlas fett och samlas i levern. Detta kan uppnås enkelt genom överätning av sockerrika mellanmål. Glukos och insulinnivåer stiger fort och levern hanterar detta frosseri av glukos genom att skapa nytt fett genom de novo lipogenesen. Hej, fettlever.

Överviktiga frivilliga matades med tusen kalorier extra av sockerrika mellanmål dagligen i tillägg till sin vanliga matkonsumtion. Detta låter definitivt som en massa mat, men det innebar faktiskt bara att äta två små godispåsar, ett glas juice och två flaskor Coca-Cola extra per dag.

Efter bara tre veckor med denna regim ökade kroppsvikten med obetydliga två procent. Dock ökade leverfettet oproportionerligt mycket med hela tjugosju procent. Ansamlingen av leverfett var långt ifrån godartat. Markörer för leverskada ökade också med trettio procent.

Men misströsta inte. När de frivilliga återvände till sina vanliga kosthållningar reverserades deras vikt, leverfett och markörer för skada på levern helt och hållet. En minskning på fyra procent av kroppsvikten minskade leverfettet med hela tjugofem procent.

Fettlever är en fullständigt reversibel process. Tömmer man levern på överflödigt socker och tillåter insulinnivåerna att återvända till normalläget, blir levern återställd. Hyperinsulinism orsakar DNL, som är den huvudsakliga faktorn som orsakar fettlever, vilket gör kolhydrater från kosten mycket mer ondskefulla än fett från kosten. Högt kolhydratintag kan öka de novo lipogenesen 10 gånger, samtidigt som hög fettkonsumtion, tillsammans med lågt kolhydratintag, inte ändrar leverns fettproduktion märkbart.

Patienter med fettlever får mer än tre gånger mer av det fettet från DNL jämfört med de som inte har det. Mer specifikt är sockerarten fruktos, snarare än glukos, den stora brottslingen. Å andra sidan, vid typ 1-diabetes är insulinnivåerna extremt låga, vilket leder till mindre leverfett.

Man har länge uppmuntrat fettlever bland djur. Delikatessen numera känd som foie gras är gås eller ankas fettlever. Gäss utvecklar naturligt stor fettlever för att lagra energi i förberedelse för den långa migration som ligger framför dem. För över fyra tusen år sedan utvecklade de forna egyptierna tekniken känd som sondmatning. Även om det ursprungligen gjordes för hand, är moderna metoder för att ge fettlever mycket mer effektiva och involverar bara tio till fjorton dagar av övergödning.

Man matar gässen eller ankorna med en stor mängd stärkelserikt majsmos direkt till djurets matsmältningssystem genom ett rör. Denna grundläggande process är fortfarande densamma. Avsiktlig övergödning av kolhydrater orsakar höga nivåer av insulin och utgör substratet för att utveckla fettlever.

År 1977, i de amerikanska kostråden, rekommenderade man starkt folk att äta mindre fett. Den påföljande matpyramiden förstärkte denna idé att vi borde äta mer kolhydrater så som bröd och pasta, vilket drastiskt förhöjde insulinnivåerna. Vi var inte alls medvetna om att vi faktiskt gjorde mänsklig foie gras.

—
Jason Fung