Professor Fredrik Nyström om att ketogen kost skulle vara farlig

På Wellness, som drivs via Aftonbladet med professor emeritus Stephan Rössner som en av experterna, skriver man i en aktuell artikel att ”Keto-dieten är en extrem lågkolhydratdiet som kan vara farlig för personer med underliggande sjukdomar”. Framförallt intervjuas docent och näringsfysiolog Ingrid Larsson från Sahlgrenska akademien. Jag har arbetat med henne i SBU-rapporten ”Mat vid Fetma” från 2013 där vi kom fram till att ”På kort sikt (sex månader) är råd om strikt eller måttlig lågkolhydratkost mer effektivt för viktnedgång än råd om lågfettkost” ¹. Men ketogen kost diskuterades inte egentligen i den rapporten – det fanns helt enkelt så lite forskning om det som publicerats fram till 2013. Nedan följer mina kommentarer till Ingrids olika varningar i artikeln med citerad text i kursiv stil. Vi börjar med detta citat om den ketogena kosten:

”Det är ingen enkel sak för alla att göra och Ingrid Larsson, näringsfysiolog och docent vid Sahlgrenska akademin, menar att man ska vara försiktig med att börja med denna diet. – Den är så extrem att den är svår att följa och vissa näringsämnen kommer inte med, så man måste supplementera med vissa näringsämnen.”

Vad skall man säga om detta? Jag vet faktiskt inte vilka näringsämnen hon syftar på här. En bra och genomtänkt ketogen kost ger kort och gott inte brist på några näringsämnen. Men visst, i artikeln skrivs sedan också istället att ”Ofta behöver dieten kompletteras med vitamintillskott”, och så kan man ju säga om alla möjliga kosthållningar som ges till olika personer där ju en del kan ha svårigheter att ta upp vissa vitaminer ur maten. Det ser jag ofta hos mina patienter med diabetes. Vitamin B12-brist är t.ex. ett ganska vanligt tillstånd, men det beror nästan alltid på nedsatt upptag som följd av autoimmunitet i magsäcken (brist på så kallad intrinsic factor). Så det har ju inget specifikt att göra med ketogen kost. Man kan helt enkelt behöva komplettera alla möjliga olika kosthållningar ibland – det kan jag hålla med om utifrån min kliniska erfarenhet.

Vidare skriver man i artikeln i Wellness att:

”Enligt Ingrid Larsson är keto inte en diet som man bör utöva på egen hand. – Det finns dödsfall där personer har gjort keto-dieten på egen hand. Det är inte något man ska testa själv. Därför är det väldigt synd när man diskuterar en sådan här diet som att det är vilken diet som helst.”

och:

”– Om vi tittar på de dödsfall som beskrivits i litteraturen är det ett fall där selenbrist påverkade hjärtats funktion. Personen hade en underliggande sjukdom, säger Ingrid Larsson.”

Detta är ett medicinskt mystiskt påstående, anser jag. Selen finns i flera livsmedel som passar bra i en ketogen kost. Så antagligen var det den underliggande sjukdomen som var orsaken till detta dödsfall. Man kan ju dessutom inte med säkerhet avgöra exakt orsak och verkan baserat på en enstaka händelse. Jag har bett Ingrid att återkomma med mer detaljer om fallet och hon har svarat att hon gör det om ca en vecka. Jag kommer att komplettera denna kommentar efter att jag fått den informationen. Hon skriver också vidare:

”– Man äter nästan inga kolhydrater alls. Men i ett livsmedel som innehåller kolhydrater finns det andra näringsämnen. Ett fiberrikt fullkornsbröd till exempel, innehåller B-vitaminer, mineraler och exempelvis selen.”

Ja, men som redan sagts, selen finns också i passande ketogen kost såsom i kött och nötter. B-vitaminbrist eller mineralbrist uppstår inte av bra ketogen kost heller. Artikeln är klart motsägelsefull tycker jag, och man skriver senare i texten att “Ingen frisk person ska vara orolig” och Ingrid Larsson konstaterar att ”de få dödsfall som rapporterats är fallbeskrivningar” som drabbat ”personer som haft underliggande sjukdomar. I ett fall är det en person med svår epilepsi, i det annat fall är det obehandlad diabetes.”

Sedan konstateras att:

”– Ingen frisk person ska vara orolig för att dö bara för man äter en keto-diet. Det är inte en hälsosam diet, men man dör inte av den för det, säger Ingrid Larsson.”

Nej precis, så i de tre fall man nämner fanns ju svåra sjukdomar; epilepsi, hjärtsjukdom och obehandlad diabetes. Vid så kallad refraktär epilepsi (epilepsi som inte svarar på läkemedel) finns tvärtom flera kraftfulla fallbeskrivningar om hur patienter kunnat bli helt botade från att ha upprepade fall med epilepsi dagligen efter att ha ätit ketogen kost ². Och märkligt nog konstaterar Ingrid Larsson just det senare i texten

”– Inom epilepsivården och forskningen har man sett att en extrem lågkolhydratkost i vissa fall kan hjälpa personer med svår epilepsi, säger Ingrid Larsson.”

Att det kan vara farligt att inte behandla sin diabetes behöver knappast bemötas vidare, så här behöver jag mer information från Ingrid för att kunna bedöma om man verkligen hade en skadlig effekt av den ketogena kosten i det fallet. Det verkar dock högst osannolikt eftersom ketogen kost tvärtom kan vara mycket effektiv mot diabetes. Jag ger strax en referens på det men arbetar mig vidare i texten på Wellness där det nu också står att:

”Livsmedel med mycket selen: fisk, inälvsmat, nötter, fröer, mjölk, ost och ägg är några av de livsmedel som innehåller mest selen, enligt Livsmedelsverket. Många av dessa är grundpelare i en keto-diet. Man kan alltså inte påstå att det finns reella risker för selenbrist hos friska personer som äter enligt keto-dieten.”

Här behövs inte mycket till kommentar för att se hur självmotsägande artikeln är, tycker jag. Menar man helt enkelt att den kan vara farlig om man är sjuk för då äter man av någon anledning en annorlunda och selenfattig ketogen kost? Hur passar det annars ihop med det förstnämnda fallet där ”selenbrist påverkade hjärtats funktion”? Sedan kommer ett stycke gammal skåpmat in:

”Det mättade fettet i livsmedel som smör, grädde, bacon och rött kött kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Dessutom kan rött kött och chark öka risken för tarmcancer.”

Du som läsare av Diet Doctor har god tillgång till informativ text som visar att detta är helt fel, se till exempel dessa avsnitt En guide om mättat fett och Rött kött – är det hälsosamt?

Ett ytterligare tveksamt parti i artikeln är detta:

”Får hjärnan i sig för lite glukos drabbas den av energibrist. Då fungerar istället fettsyror i kosten som en alternativ energikälla. Till följd av det lugnar nervcellerna ner sig och retligheteten minskar. Detta kan antingen dämpa eller helt ta bort de epileptiska anfallen.”

Detta är bara delvis korrekt. Hjärnan får inte ”energibrist”, utan den förbränner ketonerna istället för en del av glukoset vid ketogen kost. Man har beräknat att ketoner kan ersätta upp till cirka hälften av den energi som nervceller behöver ^{3 4} och det är just den processen som är en naturlig del i att leva av ketogen kost. Man tror numera snarare att det är ketonerna i sig som kan verka hämmande på epileptisk aktivitet ^{5 6}.

En äkta energibrist vid låg glukosnivå som följer av överdos av insulin, kan istället öka risken för epileptiska kramper. Det är mycket välkänt och det är något som man måste tänka på vid behandling med insulin. Jag har tyvärr haft diabetespatienter som fått krampanfall under hypoglykemier ⁷. Det är riktigt farligt men en helt annan sak än när kroppen anpassat sig till låga sockervärden genom att också leva av ketoner. Idag pågår flera studier om att ketogen kost snarare kan vara verksam vid energibrist i hjärnan, så som vid bl a Alzheimer. Jag var för ett år sedan så kallad halvtidskontrollant för en avhandling av Jonas Norgren på det temat på Karolinska institutet. ^{8 9}

Ingrid menar vidare att man inte förbättrar diabetes med ketogen kost:

”– Det är helt fel att säga att om man äter ketogen kost så förbättrar man sin typ 2-diabetes. Det är personer som har åsikter, som inte tar något medicinskt ansvar för vad de säger. De presenterar ju sin åsikt. Men vi som jobbar inom vården har ett medicinskt ansvar och måste ge korrekt fakta.”

Jag tillhör absolut en av de som har den ”åsikten” att ketogen kost förbättrar diabetes (!) och har haft flera patienter som klarat detta alldeles utmärkt och som därmed just reverserat sin diabetes. Jag har också en regelrätt studie på gång (som tyvärr går långsamt nu då det är corona som gäller i vården) där vi verkligen testar en ketogen kost vid diabetes och prediabetes. Så jag har bett henne återkomma till mig på det temat. Jag kommer som sagt att skriva mer om detta så fort jag fått hennes kommentarer, om det skulle finnas några studier som jag missat. Men tills dess kan jag konstatera en av mina favoritstudier i ämnet av Shai och medarbetare redan 2013 i New England Jolurnal of Medicine visade att ketogen kost var mycket effektivt vid diabetes.

Det var effektivare än både fettsnål kost och medelhavskost, och dessutom gav det förbättrade kolesterolvärden ¹⁰. Själv har jag publicerat en studie på måttlig lågkolhydratkost, med extra intag av mättat fett, som visade minskat insulinbehov och förbättrade kolesterolvärden¹¹, och dessutom mindre inflammation¹² och som också gav deltagarna som åt lågkolhydratkosten mer friskhetskänsla än de som lottats till klassisk fettsnål kost¹³.

Slutligen menar Ingrid att ”Risk för hjärtinfarkt kan öka” genom att ”– Man ökar risken för höga blodfetter, och det är något av det sämsta man kan få om man har diabetes typ 2. I grunden finns det en hög risk för hjärt- kärlsjukdomar eftersom de flesta med typ 2-diabetes har fetma. Ost, grädde och bacon är livsmedel som ofta specificerar en ketogen kost och de innehåller mycket mättat fett. Så risken för hjärtinfarkt kan öka.” Efter att tidigare ha arbetat med Ingrid Larsson i SBU-rapporten blir jag extra förvånad över detta och har specifikt bett om att få svar på vad detta bygger på. Sedan den stora PURE-studien kom i Lancet för några år sedan och visade att ett högt intag av fett var förenat med mindre risker för dödlighet och att ett stort intag av mättat fett också snarast var förenat med riktigt bra prognos, är jag mycket förvånad över att någon påläst forskare fortsatt säger att mättat fett skulle var farligt ¹⁴. Citat från den artikeln: ”Intake of total fat and each type of fat was associated with lower risk of total mortality” alltså att stort intag av allt fett och olika fettsorter var associerat med lägre risk för förtida död. Men som sagt, Ingrid återkommer om detta till mig, har hon sagt.

Sammanfattningsvis kan man hittills konstatera att Aftonbladets Wellness-texter håller en inte alltför imponerande vetenskaplig kvalitet. Men så är det ju Stephan Rössner som har varit deras ledstjärna i alla tider. Lyssna gärna igen på den nu rätt gamla debatten om mättat fett mellan mig och honom. Det är länge sedan den gjordes och de vetenskapliga bevisen för att fett, och det gäller också mättat fett, är bra har bara blivit starkare och starkare sedan den tiden. PURE-studien som är störst i sitt slag (135 000 deltagare) visade tvärtom att det är farligt att tillhöra den grupp som äter en särskilt stor del av energin från kolhydrater vilket man i abstract uttrycker så här tydligt: ”Higher carbohydrate intake was associated with an increased risk of total mortality.”

Skall bli spännande att få veta hur Ingrid kan tolka det annorlunda än att det nu verkligen börjar bli accepterat att det är kolhydrater som är farligt i stora mängder! Det är inte förrän nu i modern tid som man kunnat äta stora mängder kolhydrater dagligen. När vi människor selekterades fram genetiskt för 100 000 år sedan odlade vi ingenting. Vi var samlare och jägare. Man får inte tag i bröd pasta eller potatis i några mängder då. Man kan inte heller hitta frukt eller andra källor till kolhydrater så att det kan konsumeras dagligen såsom man kan idag. Det är helt enkelt väldigt naturligt för oss att äta kolhydratfattigt och dessutom att konsumera maten med långa måltidsuppehåll. Vi har försetts med en gallblåsa så att vi är beredda att äta mycket fett på en gång. Om vi hade varit konstruerade att leva av fullkornsbröd hade vi inte behövt någon gallblåsa alls. Evolutionen tar inte fram sådant som är onödigt i våra kroppar.

Fredrik Nyström, professor i internmedicin, medarbetare på Diet Doctor