Ketogen kost farlig? Del 2 – svar från Ingrid Larsson

Uppdatering efter svar från Ingrid Larsson, docent och näringsfysiolog vid Sahlgrenska akademin

Ingrid Larsson har nu svarat mig om mina undringar jag skickat henne avseende hennes uppfattning om att ketogen kost skulle vara farlig och att den har orsakat dödsfall. Hon har skickat mig vetenskapliga referenser för att styrka detta. Jag går här igenom fallbeskrivningarna jag fått helt kort, så att du själv, käre läsare, också kan bilda dig en uppfattning. Jag redovisar också en metaanalys (en sammanslagen analys av flera artiklar) hon skickat som publicerats i Cochrane och där man menar att minskning av mättat fett ger minskad hjärtsjukdom.

Fallbeskrivningar

Ingrid skickar sex publicerade fallbeskrivningar, som redovisar sju olika patienter. Jag går här igenom dem kort. Först ett fall med en gravid patient med typ 1-diabetes som åt ketogen kost, enligt utsago, och som två gånger blev inlagd med lågt pH värde i blodet (alltså med överskott på syra i kroppen, ”syraförgiftning”). Det hela gick till slut bra, när hon vårdats och fått adekvat insulinbehandling, och hon födde ett friskt barn.¹

Ett annat fall som jag delgetts och som publicerats 2021 gäller också en patient som åt ketogen kost och som strax senare visade sig ha typ 1-diabetes, det hela avlöpte okomplicerat när diabetesen behandlades med insulin.²

För mig som endokrinolog visar dessa fall enbart vad som alla endokrinologer skall kunna i detalj, att insulin inte bara behövs för att få in glukos i muskel och fettceller utan att det också krävs en viss insulinnivå i kroppen för att undvika alltför kraftig utsvämning av ketoner.

Grunden vid syraförgiftning vid behandling av typ 1-diabetes är att ge så mycket insulin så att både glukos sjunker och så att ketonerna hålls i schack. Det står att läsa i alla läroböcker på det temat. Vid graviditet och typ 1-diabetes är det väldigt knivigt att få till insulindoserna rätt eftersom graviditeten i sig påverkar känsligheten olika i olika skeden när graviditeten fortskrider.

Vi (endokrinläkare) brukar ha kontakt med gravida kvinnor en gång i veckan, minst, för att hjälpa till med att dosera insulinet. Och glukoset mäts numera fortlöpande med så kallad sensorer (var 15:e minut dygnet runt). Det faktum att patienten som är gravid får en syraförgiftning ser jag bara som ett bevis på att hon tagit för lite insulin. Så det är inte den ketogena kosten i sig som ger upphov till de akuta vårdtillfällena. Men jag får erkänna att jag inte skulle uppmuntra en gravid kvinna med typ 1-diabetes att äta ketogen kost. Barnet har nämligen sin egen insulinproduktion, trots att mamman tappat sin, och vi kan inte mäta barnets blodsocker, förstås. Vad som händer med barnets glukosnivåer kan vi alltså inte veta (idag). Det går inte att mäta.

Jag har fått två fall som handlar om bukspottkörtelinflammation hos patienter med epilepsi som fått ketogen kost. Det ena fallet gällande en svårt sjuk patient som föddes med brist på den glukostransportör som tar upp socker i nervsystemets celler (GLUT1).³ Här undrar författarna själva om det verkligen fanns ett samband mellan den ketogena kosten och den bukspottkörtelinflammationen som patienten fick och senare dog av. De konstaterar att de inte kan hitta några andra liknande fallbeskrivningar.⁴

Jag kan bara hålla med. Varför skulle den ketogena kosten ha gett upphov till bukspottkörtelinflammation? Jag tror möjligen att den tanken bygger på missuppfattningen att ketogen kost skulle höja triglycerider så mycket att det leder till bukspottkörtelinflammation. Men det gör ju den ketogena kosten helt enkelt inte. ⁵

Det andra fallet med inflammation i bukspottkörteln drabbade en patient med en helt annan svår grundsjukdom, med flera svåra andra handikapp utöver epilepsi (kallad MEHMO). Den patienten hade också fick insulinbehandling, och den ketogena kost gav minskat antal anfall av epilepsi. Till slut drabbades patienten av bukspottkörtelinflammation.⁶ Med en så allvarlig grundsjukdom kan jag inte förstå varför man tror att inflammationen skulle vara orsakad av just kosten? Dessutom hade ju patienten uppenbarligen redan en sjukdom i sin bukspottkörtel då man behövde ge insulin, så jag ser inget samband mellan kosten och bukspottkörtelinflammationen.

Jag har också fått en beskrivning av ett enskilt fall med en patient med ett annat ovanligt och allvarligt medfött syndrom, POLG, där de svåra epileptiska kramperna minskade av ketogen kost men där patienten senare avled. ⁷ Jag kan omöjligt se varför den ketogena kosten gjorde annat än nytta i detta fall, när det minskade kramperna. Självklart var det ju också därför man behöll denna kostregim. Snarare är det ju så att det är livsfarligt med svåra epileptiska kramper, man får syrebrist under sådana, och anfallen minskade av kosten enligt rapporten.

Slutligen är det en fallbeskrivning av två fall med dödlig utgång där patienterna som ätit ketogen kost också har selenbrist och allvarliga hjärtproblem.⁸ Detta var ju något som Ingrid särskilt framhöll, att selenbrist kan uppkomma av ketogen kost och att det kan vara farligt för hjärtat. Den ena patienten som rapporteras hade mycket god effekt av den ketogena kosten på sin epilepsi. Kramperna försvinner helt under det sista året som patienten lever trots minskad medicinering. Innan den ketogena kosten hade patienten svåra kramper trots, får man tro, maximal medicinering. Obduktion påvisade en bild som enligt artikeln överensstämmer med selenbrist i hjärtat, och selennivåerna i blodet var mindre än hälften av vad som anses vara normalt när patienten kom in till akuten med sina hjärtproblem.

I det andra rapporterade fallet, i samma publikation, har man också god effekt med minskade kramper vid start av ketogen kost men det uppstår EKG-förändringar och man finner selenbrist (man mäter 0,7 µmol/l där normalintervall uppges till 1-2 µmol/l i blodet) och ger därför selensubstitution. Det rapporteras inte om hur selennivåerna påverkades av tillskottet, men patienten avlider en månad senare. Selenbristen borde ha varit avhjälpt efter en månads substitution med selen, tycker jag. Mineraler brukar inte vara svåra att fylla på i våra kroppar.

Så här skriver Livsmedelsverket om selen ”selen finns i nästan all mat men halterna varierar. I Sverige är marken selenfattig och vegetabilier odlade i Sverige har därför låga halter. De livsmedel som innehåller mest selen är fisk, inälvsmat, nötter/fröer, mjölk, ost och ägg. Vuxna får sig ungefär 40 till 50 mikrogram selen per dag”.⁹

Det verkar verkligen inte svårt att få i sig tillräckligt med selen. Jag bedömer det som att båda dessa patienter måste fått väldigt olämplig ketogen kost för att lyckas få selenbrist. Eller så hade de helt enkelt svåra grundsjukdomar som också minskade, upptaget av selen från kosten?

För egen del kan jag också konstatera att jag läst på lite om selenbrist och om det finns risker för hjärtat med detta. Det var nämligen en för mig ny vinkling på selenbrist. Det finns en ganska gammal artikel i läkartidningen om temat selenbrist där man mest tar fram att det då snarare ger muskelproblem som inte inkluderar hjärtmuskeln.¹⁰

Jag minns också att man för flera decennier sedan diskuterade selenbrist här i Östergötland där jag bor, att det kan påverka sköldkörtelfunktionen. Och det sägs ibland att vi har särskilt selenfattiga jordar här på östgötaslätterna. Men när jag undersöker vad vårt lokala laboratorium kan erbjuda så finns inte analys av selenhalten i blodet som något som utförs alls på Kem. Lab. på Universitetssjukhuset. Det finns inte ens uppgift om att man kan skicka vidare provet till annat labb för analys, som brukligt är vid ovanliga prover. Det tycker jag bekräftar min uppfattning om att varken jag, eller andra specialister på sjukhuset, tycker att selenbrist är något som man funderar över vid olika hjärtbesvär.

Ingrid skriver också mycket riktigt så här i sitt svar till mig:
”Det kan mycket väl vara så att den ketogena kosten som angivits som sådan inte innehåller de delar som man exempelvis ger råd om i studier. En eller flera fallbeskrivningar ska tolkas som just som sådana och inte som om det är någon fara för mikronutrientbrister om man äter ketogen kost och för övrigt är frisk.”

Så nog verkar det som att inte heller hon egentligen oroar sig för att bra sammansatt ketogen kost ger selenbrist? Sammantaget skulle jag säga att selenbrist inte uppkommer av en vettig ketogen kost, och om man ändå får selenbrist, av andra orsaker, är det knappast heller hjärtat som drabbas i första hand.

Metaanalys om ”farligt mättat fett

Jag har också fått en färsk meta-analys av lottade studier som anses ha varit till för att testa ”nyttan med att minska på intag av mättat fett”, med Hooper som försteförfattare. Hooper som är första namnet på denna analys finner, som det verkar, mycket riktigt ”att minskat intag av mättat fett kan leda till mindre hjärtkärlsjukdom”. ¹¹

Jag tar upp just den analysen här eftersom den publicerats under det ansedda Cochrane ”paraplyet” för vetenskapliga metaanalyser. Men när man studerar urvalet av studier framstår hela analysen som mycket märklig. Det som avgör resultatet i en sådan här analys beror nästan helt och hållet på vilka studier man lägger ihop i analysen och sedan förstås till viss del på hur man räknar på dessa. I denna analys tog man inte med den viktiga MCE-studien (Minnesota Coronary Experiment¹²) som ”uppfinnaren” av att mättat fett skulle vara farligt, professor Ancel Keys såg till att undanhålla en riktig publikation. Studien visade ju vad han alls inte ville få publicerat, trots att han varit med och drivit studien, där man fann att dödligheten ökade hos äldre som minskade mättat fett i maten. Dessutom fördubblades andelen hjärtinfarkter av samma åtgärd enligt obduktionsresultat i studien.¹³

Men däremot fick den enorma WHI-studien vara med (Women´s Health Initiative).¹⁴ I den bad man deltagarna i den aktiva armen att minska mättat fett och att samtidigt öka intaget av både fibrer och frukt. Man fick också en oavsiktlig viktnedgång på några kilo av detta. WHI var dessutom en studie som dessutom enbart inkluderade kvinnor och totalt omfattade den hela 48000 deltagare i ett lottat upplägg.¹⁵ Man brukar tveka inför att ta med så stora studier där bara ena könet representeras i en analys som sedan skall gälla båda könen.

Vad som var särskilt intressant i den studien var ju annars att kvinnor som hade hjärtsjukdom och som lottats till fettsnål kost (med mer frukt och fibrer) blev sjukare av det, de fick 26 % ökad risk för hjärtinfarkt! Men eftersom de bara utgjorde några procent av hela studiens underlag slog inte det igenom i de övergripande resultaten på hela materialet. Men ändå, tycker inte författarna av metaanalysen att det är skumt att de i sina huvudresultat kommer fram till motsatsen till vad en av de ingående studierna funnit hos de som var sjukast? Uppenbarligen inte.

Ingrid har kommenterat att WHI-studien fick vara med, jag skickade ett nytt mejl med den frågan, hon skriver: ”Det är svårt rent praktiskt att bara ge råd om reduktion av exempelvis mättat fett utan att ge råd om ökat intag av annat utan att man får en energiintagsrestriktion som reducerar vikten och i sin tur skulle kunna förklara de resultat man fått. Men det är riktigt att råden om ökat intag av grönsaker, frukt, fiber kan också bidragit till de resultat de fått. Detta är ju en del av svårigheterna med koststudier”.

Så vi verkar ju vara ganska överens om att WHI-studien inte borde varit med i analysen av Hooper, tycker jag. I slutet av Cochrane-rapporten finns kommentarer från andra forskare med, öppet redovisade, och jag tycker dessa visar på ganska mördande kritik Så det är inte bara jag som finner att denna metaanalys är felaktig i många viktiga avseenden. Läs gärna själv! ¹⁶ Kort sagt, denna metaanalys bygger på ett felaktigt urval av studier, det är därför resultatet blir så felaktigt. Men en eloge till att man också öppet redovisar den benhårda kritiken som andra forskare gett den!

Farligt fett?

Apropå min undran om det ”farliga med mättat fett” svarar också Ingrid så här:
”Ost, grädde och bacon är exempel på livsmedel med mycket mättat fett. Om man äter dem regelbundet och tränger undan andra livsmedel såsom fiberrika cerealier, grönsaker, frukt, fisk, nötter och vegetabiliska oljor kan det bli för mycket mättat fett, särskilt om man har fetma. Man behöver inte utesluta ost, grädde och bacon ur sin kost om det balanseras med andra hälsosamma livsmedel och om intaget är moderat, med andra ord lagom är bäst.” Vilket ju låter som att mättat fett inte kanske var så farligt som Wellness reportern fick det att låta i artikeln i Aftonbladet?

Jäv?

Slutligen så har jag frågat Ingrid om hennes uppfattning om jäv i SBU-gruppen ”Mat vid diabetes” där hon nu ingår och som skall vara klar i tredje kvartalet i år.¹⁷ Jag har fått flera kommentarer om att den aktuella utredningsgruppen bedömts ha en slagsida åt fettsnåls-ivrare och att den inte balanseras av någon som har motsatt uppfattning. Ingrid hänvisar till ordförande Göran Bertilsson i den frågan. Jag har därmed vänt mig till honom direkt om den viktiga uppgiften, och planerar att återkomma när jag fått svar.

Sammanfattning

De fallbeskrivningar som jag fått mig till del handlar alla om svårt sjuka patienter, ofta barn med allvarlig epilepsi. De har blivit hjälpta av att äta ketogen kost, anfallen har minskat eller till och med upphört. Självklart är det inte kosten som orsakat dödsfallen, de blev ju istället friskare av den. Epileptiska anfall, däremot, är farliga varje gång de uppstår!

Bukspottkörtelinflammation är inte heller vanligare vid ketogen kost än vad det är annars¹⁸, så dessa fall av denna svåra inflammation berodde förstås på andra faktorer än just kosten. Men däremot kan det vara farligt att minska på en korrekt insulindos om man har typ 1-diabetes och om man samtidigt äter en kost som är väldigt fattig på kolhydrater, det håller jag med om. Det kan då vara svårt att se att man har för lite insulin eftersom blodsockret inte blir så högt när man inte äter kolhydrater.

Men återigen, det är inte den ketogena kosten i sig som ger den ”syraförgiftning” som kan uppstå vid insulinbrist, det är det faktum att man inte behandlat sin diabetes rätt, med tillräckligt med insulin så att det håller ketonerna i schack, som gör att man blir sjuk. Faktum är att ketogen kost användes som behandling vid just typ 1 diabetes i ”forntiden”, innan insulinet hade upptäckts. En kollega till mig, professor Karl Anders Petrén (1868–1927) skrev en hel bok om det, se bild på denna tegelsten nedan. Så där ser du, det var ibland bättre förr! Man visste en hel del om kostens effekter redan för hundra år sedan!

Slutligen får man inte selenbrist av ketogen kost med vettig sammansättning. Och om man lyckas få det på annat sätt, så är det knappast hjärtat som skadas i första hand, det är besvär med skelettmusklerna eller möjligen påverkan på sköldkörtelfunktionen som kan uppkomma.

Gammal skåpmat

En gång i tiden trodde jag att det var en otvivelaktig sanning att mättat fett var farligt. Det fick jag lära mig redan i grundskolan. Senare har min egen och andras forskning allt tydligare visat på skadan av att äta mycket kolhydrater snarare än fett och nog är det väl klart tydligt att det är sedan man predikade ”faran med fett” och det ”nyttiga med kolhydrater” som fetman och följdsjukdomar till detta exploderat runt om i världen? Kanske Livsmedelsverket en dag inser det också, vem vet? Vi jobbar på så gott vi kan här på Diet Doctor, under tiden, med att skademinimera effekterna av denna gamla skåpmat. Fullkornsspagetti och ris klarar sig tyvärr länge i skafferiet.

Fredrik Nyström, professor i internmedicin, medarbetare på Diet Doctor