Komplikationer vid diabetes – en sjukdom som påverkar alla organ

26 november 2016 av i Diabetes, Dr Jason Fung

Här följer ett översatt gästinlägg av dr Jason Fung, kanadensisk njurspecialist och världsledande expert på periodisk fasta och LCHF:

Vi behandlar typ 2-diabetiker på helt fel sätt – och det skadar alla organ i kroppen.

Hyperglykemi (högt blodsocker) må vara det största kännetecknet på diabetes, men det orsakar inte de flesta dödsfallen (skadorna vid sjukdomen). Blodsocker är relativt enkelt reglerat med hjälp av läkemedel, men det förhindrar inte komplikationer på lång sikt. Trots blodsockerkontroll uppkommer skador på i princip varenda organsystem.

Det är svårt att hitta ett enda organ som INTE påverkas av diabetes. Dessa komplikationer är generellt sett klassificerade som antingen mikrovaskulära (små blodkärl) eller makrovaskulära (stora blodkärl).

Vissa organ, som ögon, njurar och nerver innehåller många små blodkärl. Kronisk skada på dessa små blodkärl orsakar organsvikt. Skada på större blodkärl resulterar i förträngningar som kallas aterosklerotiska plack. När dessa plack brister triggar det en inflammatorisk reaktion och blodproppar som orsakar hjärtattacker och stroke. När blodflödet ner till benen inte fungerar kan det orsaka kallbrand på grund av minskad cirkulation.

Det finns andra komplikationer som inte passar in lika bra i dessa förenklade kategorier. Flertalet komplikationer av diabetes orsakas inte lika uppenbart av skadade blodkärl, till exempel hudåkommor, fettlever, infektioner, polycystiskt ovariesymtom, Alzheimers sjukdom och cancer.

Mikrovaskulära komplikationer

Retinopati
Diabetes är den största orsaken till nya fall av blindhet i USA, enligt Center for Disease Control år 2011.

Ögonsjukdom karaktäriseras av skador på näthinnan (retinopati) och är en av de vanligaste komplikationerna av diabetes. Näthinnan är det ljuskänsliga nervlagret i bakre delen av ögat som skickar en ”bild” till hjärnan. Långtgående diabetes försvagar de små blodkärlen i bakre delen av ögat. Blod och andra vätskor läcker ut och orsakar visuella störnigar. Dessa skador går att se med ett vanligt ophtamoloskop vid läkarbesök. Blödningar in till näthinnan ser ut som prickar och kallas därför ”punktblödningar”. Fettavlagringar vid ytterkanterna av blödningen ser ut som ”hårda sårvätskor”. Näthinnan är det enda stället där denna skada på blodkärl går att se direkt.

Med tiden bildas nya blodkärl i näthinnan, men dessa är sköra och tenderar att gå sönder. Denna spridning av nya blodkärl leder till mer blödning inne i ögat (vitrös blödning) och/eller bildning av ärrvävnad. I svåra fall kan denna ärrvävnad lyfta näthinnan från dess normala position. Denna näthinneavlossning kan till slut leda till blindhet. Laser används ofta för att förhindra bildande av dessa nya blodkärl.

Ungefär 10 000 nya fall av blindhet i USA orsakas av retinopati vid diabetes. Utvecklande av retinopati beror på hur länge ens diabetes har pågått samt hur svår sjukdomen är. Vid typ 1-diabetes kommer majoriteten av patienter att ha någon grad av retinopati inom 20 år. Vid typ 2-diabetes kan retinopati faktiskt utvecklas upp till 7 år innan diabetes diagnostiseras.

Nefropati
Njursjukdom vid diabetes (nefropati) är den ledande orsaken till slutstadiet av njursvikt i USA och står för 44% av alla nya fall år 2005. Slutstadiet av njursvikt definieras som fall där dialys eller transplantation krävs, men många fler diagnostiseras med mildare grader av kronisk njursjukdom. I USA diagnostiseras mer än 100 000 patienter med kronisk njursjukdom årligen. År 2005 uppskattas det att vård för njursjukdom kostar USA 32 miljarder dollar. Kostnaden av denna börda är enorm, både finansiellt och mänskligt.

En av njurarnas viktigaste funktioner är att rena blodet. När njurarna börjar svikta ackumuleras gifter i blodet, vilket orsakar aptitlöshet, viktminskning, ihärdigt illamående och kräkningar och slutligen koma eller död om det inte behandlas.

Dialys är en behandling för att avlägsna ackumulerade gifter från blodet. Det används bara när njurarna förlorat över 90% av sin ursprungliga funktion. Den vanligaste formen av dialys är hemodialys där blod förs bort och renas genom en dialysapparat, och sedan förs tillbaka till patienten. Patienter genomgår vanligtvis denna behandling tre gånger i veckan, fyra timmar varje gång.

Det tar ofta 15 till 25 år att utveckla diabetesnjure. Nefropati, som retinopati, kan uppstå innan typ 2-diabetes diagnosticeras. Det första detekterbara tecknet är att man hittar spår av det läckta proteinet albumin i urinet. Detta stadie kallas mikroalbuminuri. Ungefär 2% av patienter med typ 2-diabetes drabbas av mikroalbuminuri varje år, och tio år efter diagnos är siffran 25%. Mängden läckt albumin fortsätter öka med tiden. Till slut förstörs njurarnas reningsfunktion, och patienten utvecklar förvärrad njursjukdom. När njurfunktionen blir mindre än 10% av det normala krävs ofta dialys.

Neuropati
Nervskador vid diabetes (neuropati) drabbar cirka 60-70% av patienter med diabetes. Det finns många olika typer av nervskador vid diabetes. Återigen korrelerar graden av och hur länge man har haft diabetes med förekomsten av neuropati.

Den vanligaste typen av neuropati vid diabetes drabbar perifera nerver. Fötterna påverkas först, och sedan progressivt även händerna och armarna i en karaktäristisk ”strump- och handskefördelning.” Vanliga symtom:

Stickningar
Domningar
Brännande känsla
Smärta

Symtomen är ofta värre på natten. Konstant smärta av neuropati vid diabetes är ofta en av de mest handikappande delarna av sjukdomen. Även starka smärtstillande så som narkotikaklassade läkemedel är ofta ineffektiva.

Men avsaknanden av symtom innebär inte avsaknad av nervskador. Istället för smärta kan patienter uppleva totala domningar, utan någon känsel alls i de påverkade delarna. Noggranna läkarundersökningar avslöjar minskad känsel vid beröring, vibrationer, temperatur och avsaknad av reflexer.

Även om känselbortfall verkar ofarligt, så är det allt annat än det. Smärta skyddar mot skador. Charkot foot innebär en progressiv skada från upprepade trauman. I fall där en frisk människor skulle anpassa sin position när foten börjar göra ont känner diabetiker inte smärtan. Om detta upprepas under lång tid skadas lederna.

Karpaltunnelsyndrom, orsakat av kompression av mediannerven som löper genom handleden, är en vanlig sjukdom. I en studie hade 80% av patienterna med detta syndrom insulinresistens. Stora muskelgrupper kan också bli påverkade i amyotrofi vid diabetes, vilket karaktäriseras av stark smärta och muskelsvaghet i låren.

Det autonoma nervsystemet reglerar de kroppsfunktioner som inte står under medveten kontroll, såsom andning, matsmältning, svettning och hjärtrytm. Dessa nerver kan också skadas och orsaka illamående, kräkningar, förstoppning, diarré, anhidros (oförmåga att svettas), blåsdysfunktion, erektil dysfunktion, ortostatiskt lågt blodtryck (plötsligt, allvarligt blodtrycksfall när man reser sig upp). Om hjärtats nervledning påverkas, ökar risken för tysta hjärtinfarkter och dödsfall.

Ingen nuvarande behandling reverserar nervskador orsakade av diabetes. Läkemedel kan mildra sjukdomssymtom, men ändrar inte dess förlopp. Symtomen kan bara fördröjas och till viss del döljas.

Makrovaskulär sjukdom

Ateroskleros
Ateroskleros är en sjukdom i kärlen där plack av fett lagras i de inre väggarna av blodkärlen. Detta orsakar en förträngning och stelhet i kärl i alla möjliga storlekar. Diabetes ökar risken att utveckla ateroskleros. Ateroskleros i de stora blodkärlen i hjärtat, hjärnan och benen är de vanligaste orsakerna till hjärtinfarkt, stroke och perifera kärlsjukdomar respektive. Tillsammans är dessa sjukdomar kända som hjärtkärlsjukdom vilket är den vanligaste dödsorsaken för diabetiker.

Det stora antalet dödsfall och funktionsnedsättningar som orsakas av hjärtkärlsjukdom är mångdubbelt fler än från mikrovaskulära sjukdomar. Det framställs ofta som att det är kolesterol som sakta täpper igen kärlen, precis som slam kan täppa till ett rör. Dock har det under lång tid varit känt att denna teori inte stämmer.

Ateroskleros är resultatet av skador på endotelskiktet i kärlen. Detta möjliggör infiltration av kolesterolpartiklar till det yttre skiktet av kärlväggen, vilket orsakar inflammation. Glattmuskler växer till och kollagen ackumuleras som svar på denna skada, men detta gör bara kärlet ännu trängre.

Slutresultatet är plack, också känt som aterom, som täcks av ett fibröst lock. Om detta lock eroderar, blottas ateromet för blodet och triggar en blodpropp. Proppens plötsliga blockerande av kärlet förhindrar normal cirkulation och svälter celler på syre. Detta orsakar hjärtattacker och stroke.

Ateroskleros är resultatet av skador på kärlväggen snarare än uppbyggnad av kolesterol. Många faktorer bidrar till detta problem, t.ex. ålder, kön, rökning, fysisk aktivitet, ärftlighet, stress och högt blodtryck. Diabetes är dock en av de största riskfaktorerna för att utveckla ateroskleros.

Hjärtsjukdom
Hjärtsjukdom är den mest kända och fruktade komplikationen av diabetes. Lider man av diabetes ökar risken för hjärtkärlsjukdom åtminstone två till fyra gånger. Komplikationer tillstöter vid yngre ålder. Enligt American Heart Association kommer åtminstone sextioåtta procent av de diabetiker som är 65 år eller äldre dö att av hjärtsjukdom, jämfört med sexton procent som kommer att dö av stroke. Eftersom mer än åttio procent av diabetikerna kommer att dö av hjärtkärlsjukdom är det av största vikt att minska risken för makrovaskulär sjukdom, ännu mer än mikrovaskulära problem.

Framingham-studierna på 1970-talet etablerade det starka sambandet mellan hjärtsjukdom och diabetes. Risken är så stor att om man har diabetes anses det vara likställt med att tidigare ha haft en hjärtattack. Diabetespatienter löper över tre gånger så hög risk att utveckla hjärtsjukdom jämfört med icke-diabetiker. Under de tre senaste decennierna har vi fått betydligt bättre behandlingar, men vinsterna för patienter med diabetes har släpat efter i stor utsträckning. Även om totala antalet dödsfall för män utan diabetes har minskat med 36,4% har det enbart minskat med 13,1% för män med diabetes. Bland kvinnor utan diabetes minskade dödsfallen med 27% jämfört med 23% bland kvinnor med diabetes.

Stroke
De förödande effekterna av stroke kan inte underskattas. I USA är det den tredje vanligaste dödsorsaken och den största bidragande faktorn till funktionsnedsättning. Diabetes är en oberoende ledande riskfaktor vid stroke, och kan öka risken med så mycket som 150-400%. Det uppskattas att ungefär en fjärdedel av alla nya strokefall inträffar bland patienter med diabetes. Risken för stroke ökar med 3% för varje år man har diabetes. Prognosen för stroke hos diabetiker är också sämre än för icke-diabetiker.

Perifer kärlsjukdom
Perifer kärlsjukdom orsakas av att blodkärlen som går till de nedre extremitererna blockeras. Detta kan ske i händer och armar också, men det är ovanligt. Det progressiva avsmalnandet av blodkärlen stryper tillförseln på det syrebärande hemoglobinet.

Smärta och kramper som uppstår vid gående och lindras vid vila är det vanligaste symtomet. När cirkulationen försämras kan smärta uppstå vid vila och är framförallt vanligt på nätter. Fotsår vid diabetes kan inträffa och utvecklas till kallbrand i allvarliga fall. Om detta sker är amputering ofta nödvändigt.

Diabetes, tillsammans med rökning, är den starkaste riskfaktorn för perifer kärlsjukdom. Under en 5-årsperiod kommer uppskattningsvis 27% av patienterna att ha en progressiv sjukdom och amputation kommer att behövas för 4%. Perifer kärlsjukdom minskar rörligheten i stor utsträckning, vilket leder till funktionsnedsättning på lång sikt. Smärta och kramper resulterar i minskad rörlighet. Patienter med kallbrand och de som behöver amputation kanske aldrig kan gå igen. Detta kan resultera i en ”cykel av funktionsnedsättning” med progressiv försvagning av muskler. Kraftig smärta försämrar livskvaliteten.

Andra komplikationer

Cancer
Många vanliga former av cancer är relaterade till typ 2-diabetes och fetma. Detta inkluderar bröst-, mag-, tarm-, njur- och livmodercancer, och kan vara kopplat till vissa läkemedel som används för att behandla diabetes. Överlevnadsstatistiken för cancerpatienter med diabetes är mycket sämre än den för icke-diabetiker.

Hud och naglar
Patienter med typ 2-diabetes har vanligtvis någon typ av hudåkomma. Acanthosis nigricans är en gråsvart, sammetsaktig förtjockning av huden, framförallt runt nacken och i kroppsveck. Höga insulinnivåer stimulerar tillväxten av keratinocyter som ger den förtjockade huden.

Dermopati vid diabetes, också känt som prickar på underben, upptäcks ofta på underbenen som hyperpigmenterade, små sår. Hudflikar är mjuka flikar av hud som ofta upptäcks på ögonlocken, nacken och under armarna. Över 25% av patienter med hudflikar har diabetes.

Nagelproblem är vanliga bland patienter med diabetes, framförallt svampinfektioner. Naglar missfärgas till en gulbrun färg, förtjockad och separat från den nedre delen av naglarna (onycholysis).

Infektioner
Genrellt sett löper patienter med diabetes en högre risk för att få infektioner, som också tenderar att vara allvarligare än bland icke-diabetiker. Risken för mildare urinvägsinfektioner ökar, men även allvarligare njurinfektioner (njurbäckeninflammation). Denna risk ökar 4-5 gånger bland diabetiker och tenderar att gälla båda njurarna. Komplikationer som böldbildning och papillär njurnekros är också vanligare bland diabetiker.

Alla olika typer av svampinfektioner är vanligare bland diabetiker, bl a svamp i mun, underliv, nagel och fot.

Fotsår vid diabetes

Fotinfektioner är ovanliga förutom bland diabetiker och leder ofta till sjukhusvistelser, amputationer och funktionsnedsättning på lång sikt. Dessa infektioner kan orsakas av flera olika mikroorganismer, vilket innebär att bredspektrumantibiotika ofta är nödvändigt.

Trots tillräcklig blodsockerkontroll kommer 15% av alla patienter med diabetes att drabbas av fotsår som inte läker. Diabetiker löper 15 gånger större risk att behöva amputera de nedre extremiteterna, och de utgör över 50% av de amputationer som görs i USA exklusive vid olyckor. Den finansiella kostnaden av dessa fotproblem vid diabetes går inte att underskatta. Det uppskattas att varje fall kostar upp till 25 000 dollar att behandla.

Erektil funktionsnedsättning
Populationsbaserade studier i specifika samhällen av män mellan 39 och 70 år fann att förekomsten av impotens varierar mellan tio och femtio procent. Diabetes är en nyckelfaktor som ökar risken mer än tre gånger. Impotens drabbar diabetiker vid en lägre ålder än icke-diabetiker.

Fettlever
Icke-alkoholinducerad fettlever (NAFLD) innebär lagring och ackumulation av överflödigt fett i form av triglycerider som överstiger 5% av den totala vikten av levern. När detta överflödiga fett orsakar skada på levervävnaden, och det går att upptäcka med vanliga blodtester kallas det ”non-alcoholic steatohepatitis” på engelska (NASH). Detta är inte ett obetydligt problem då NASH förväntas vara den ledande orsaken till skrumplever i Nordamerika.

Vid typ 1-diabetes är förekomst av fettlever mycket ovanlig. Å andra sidan är frekvensen mycket hög vid typ 2-diabetes, och uppskattas ofta till 75%.

Polycystiskt ovariesyndrom
Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) karaktäriseras av oregelbundna menscykler, för höga testosteronhalter och cystor som syns på ultraljud. PCOS-patienter delar många karaktärsdrag med typ 2-diabetiker, inklusive fetma, högt blodtryck, högt kolesterol och insulinresistens. Det anses ofta vara en del av det metabola syndromet och är en tidigare manifestation av insulinresistens som kännetecknar typ 2-diabetes.

Alzheimers
Alzheimers är en kronisk progressiv neurodegenerativ sjukdom som orsakar minnesförlust, personlighetsförändringar, och kognitiva problem. Det är den vanligaste typen av demens som utgör 60-70% av alla fall. Kopplingarna mellan Alzheimers och diabetes fortsätter att växa sig starkare. Många har argumenterat för att Alzheimers bör kallas ”typ 3-diabetes” med tanke på den centrala rollen av insulinresistens i hjärnan.

Sammanfattning

Alla organsystem påverkas av diabetes. Diabetes har en unikt elakartad potential att orsaka förödande skador på hela kroppen. Men varför? I princip alla andra sjukdomar begränsas till ett enda organsystem. Diabetes påverkar alla organ på flera sätt. Det är den ledande orsaken till blindhet. Det är den ledande orsaken till njursvikt. Det är den ledande orsaken till hjärtsjukdom. Det är den ledande orsaken till stroke. Det är den ledande orsaken till amputationer. Det är den ledande orsaken till demens. Det är den ledande orsaken till infertilitet. Det är den ledande orsaken till nervskador.

Varför blir dessa problem bara värre, inte bättre, århundranden efter att sjukdomen först beskrevs? Vi antar att komplikationerna uppstår av de skador som orsakats av hyperglycemi. Men trots att vi utvecklar nyare, bättre mediciner för att kontrollera hyperglycemi, varför förbättras då inte komplikationerna? Vi förväntar oss att diabeteskomplikationerna med tiden, allt eftersom vår förståelse för diabetes förbättras, ska minska. Men det gör de inte. Vi befinner oss mitt i en världsomfattande epidemi av typ 2-diabetes. Än värre är att förekomsten accelererar, inte minskar. Vi måste ta till oss det kalla och stenhårda faktumet att vår nuvarande väg leder till misslyckande.

Om situationen blir värre är den enda logiska förklaringen att vår förståelse och behandling av typ 2-diabetes är felaktig i grunden. Vi må springa fort, men vi gör det i helt fel riktning. Även en flyktig blick på vårt nuvarande behandlingsparadigm avslöjar detta problem. Den outtalade premissen för vårt nuvarande behandlingsparadigm är att den toxicitet som uppstår vid typ 2-diabetes enbart beror på högt blodsocker. Därför verkar samtliga läkemedelsbehandlingar för att sänka blodsockret.

Dock vet vi också att insulinresistens är det som orsakar hyperglykemi vid typ 2-diabetes. Om våra läkemedel inte rättar till den grundläggande insulinresistensen innebär det att vi enbart behandlar symtomen på högt blodsocker. Den bakomliggande sjukdomen (hög insulinresistens) förblir totalt obehandlad. Det finns inget hopp om att utrota denna sjukdom om vi inte tar tag i roten av problemet.

—
Jason Fung