Korruptionen inom evidensbaserad medicin

Här följer ett översatt gästinlägg av dr Jason Fung, kanadensisk njurspecialist och världsledande expert på periodisk fasta och LCHF:

Idén bakom evidensbaserad medicin (EBM) är fantastisk. Hur det fungerar i verkligheten, däremot, är inte lika fantastiskt. Människors uppfattning är ofta bristfällig, så premissen med EBM är att formellt granska medicinska behandlingar och det med viss framgång.

Ta till exempel angioplastik. Läkare sätter in en kateter i hjärtats blodkärl och använder en ballongliknande apparat för att öppna upp artären och återställa blodflödet. Studier på akuta hjärtattacker bekräftar att detta är en effektiv behandling. Men när det gäller kronisk hjärtsjukdom visar COURAGE-studien och den nyare ORBITA-studien att angioplastik i stort sett är meningslöst. EBM hjälpte i detta fall till att fastslå den bästa användningen av behandlingen.

Så varför beskriver då framstående läkare EBM som i stor sett meningslöst? De två mest prestigefyllda medicinska tidskrifterna i världen är The Lancet och The New England Journal of Medicine. Richard Horton, chefsredaktör för The Lancet, sa följande 2015:

”Bevisen mot vetenskapen är tydliga: en stor del av den vetenskapliga litteraturen, kanske hälften, är troligtvis felaktig.”

Dr Marcia Angell, tidigare chefsredaktör för NEJM skrev år 2009 att,

”Det är inte längre möjligt att tro på mycket av den kliniska forskning som publiceras, eller att lita på betrodda läkares bedömning eller auktoritära medicinska riktlinjer. Jag är inte alls glad över att dra denna slutsats, som jag långsamt och ovilligt kommit fram till under mina två decennier som redaktör”

Detta har enorma implikationer. Evidensbaserad medicin är totalt värdelös om de bevis den baseras på är osanna eller korrupta. Det är som att bygga ett trähus med vetskapen att trät har blivit angripet av termiter. Så vad har orsakat detta beklagansvärda tillstånd? Tja, dr Relman, ytterligare en tidigare chefsredaktör för NEJM sa följande år 2002:

”Det medicinska yrket har blivit uppköpt av läkemedelsindustrin, inte bara vad gäller det praktiska utövandet av medicin, utan också inom utbildning och forskning. De akademiska institutionerna i detta land låter sig bli betalda agenter till läkemedelsindustrin. Jag tycker det är skamligt.”

Människor på högt uppsatta positioner inom systemet – redaktörer för några av de viktigaste medicinska tidskrifterna i världen, har gradvis lärt sig över några decennier att deras livsverk sakta men säkert har korrumperats. Läkare och universitet har låtit sig bli mutade.

Exempel inom medicin finns överallt. Nästan all forskning finansieras av läkemedelsföretag. Men studier som utförs av industrin är kända för att mycket oftare publicera positiva resultat. Studier som drivs av industrin är 70% mer sannolika att visa ett positivt resultat jämfört med statsfinansierade studier. Tänk efter. Om EBM säger att 2+2=5 stämmer 70% av gångerna, skulle du då lita på denna typ av ”vetenskap”?

Utvald publicering

Negativa studier (som inte påvisar några fördelar med läkemedlet) tystas ofta ner. Till exempel, när det gäller antidepressiva läkemedel publicerades 36/37 studier som gynnade läkemedlen. Men när det gäller studier som inte gynnade läkemedlen publicerades ynka 3/36. Utvald publicering av positiva (för läkemedelsföretaget) resultat innebär att man vid en genomgång av litteraturen skulle finna att medan 94% av studierna på ett läkemedel var positiva, så rörde det sig i verkligheten bara om 51%. Antag att en börsmäklare publicerar alla sina vinnande affärer, men tystar ner alla de affärer han förlorat på. Skulle du lita på att han förvaltade dina pengar väl? Trots detta litar vi på att EBM kommer värna våra liv, även om det är exakt samma sak som sker.

Grafen ovan visar antalet studier som genomförts kontra de som publicerats. År 2008 genomförde företaget Sanofi 92 studier men enbart 14 publicerades. Vem bestämmer vilka som ska publiceras och vilka som inte ska det? Just det. Sanofi. Vilka tror du kommer publiceras? De som är för läkemedlen, eller de som bevisar att de är verkningslösa? Just det.

Ha i åtanke att detta är det enda rationella sättet att agera för Sanofi, eller vilket annat företag som helst. Det är idiotiskt att publicera data som skulle skada en själv. Det skulle vara finansiellt självmord. Så denna typ av rationellt beteende kommer att ske nu, och kommer inte att upphöra i framtiden. Men om vi är medvetna om detta, varför tror vi fortfarande på evidensbaserad medicin, när bevisgrunden är totalt partisk? Detta innebär att en utomstående observatör som bara tittar på publicerade data kommer att dra slutsatsen att läkemedlen är mycket, mycket mer effektiva än de i verkligheten är. Och trots detta blir du kallad en kvacksalvare som inte ”tror på bevis” om du påpekar detta.

Riggade resultat

Eller ta exemplet med registrering av primära resultat. Före år 2000 behövde företag som genomförde studier inte deklarera vilka slutpunkter de mätte. Så de mätte många olika slutpunkter och tog helt enkelt reda på vilka som såg bäst ut och deklarerade därefter att studien varit framgångsrik. Det är ungefär som att kasta ett mynt i luften, se vilken sida som kommer upp oftast, och därefter säga att man stödde den vinnande sidan från början. Om du mätte tillräckligt många slutresultat så var det givet att någonting skulle visa sig positivt.

År 2000 gjorde regeringen någonting för att få ett slut på dessa tilltag. De krävde att företag skulle registrera vad de mätte i förtid. Före år 2000 visade 57% av studierna ett positivt resultat. Efter år 2000 visade enbart 8% bra resultat. Mer bevis för att bevisgrunden var totalt korrumperad av kommersiella intressen, och de akademiska läkarna blev rika på att i tystnad tillåta korruption för att de visste bättre än att bita den hand som närde dem.

Textreklam

Eller ta detta exempel med en genomgång i tidskriften NEJM som påstår att frakturer orsakade av det lukrativa bisfosfonat-läkemedlet var ”mycket ovanliga”. Det var inte bara så att läkemedelsföretagen betalade en massa konsultavgifter till läkarna, utan tre av författarna till denna genomgång var dessutom anställda på heltid! Att tillåta att textreklam publiceras som bästa vetenskapliga fakta är skandalöst. Läkare, som förlitar sig på att NEJM publicerar kvalitativa, opartiska råd hade ingen aning att denna artikel var ren och skär reklam. Trots detta anser vi att NEJM är höjdpunkten av evidensbaserad medicin. Istället, som alla redaktörer till dessa tidskrifter tråkigt nog erkänner, har det förvandlats till vinstbaserad publicering. Mer pengar = bättre resultat.

Pengar från tryckta artiklar

Anledningarna till detta problem är uppenbart för alla – det är extremt lönsamt för tidskrifter att ta pengar från läkemedelsindustrin. Tidskrifter vill bli lästa. Så alla försöker få en en hög påverkningsfaktor (PF). För att uppnå detta behöver man bli citerad av andra artikelförfattare. Och ingenting lyfter värderingen som en blockbuster producerad av läkemedelsindustrin. De har kontakterna och försäljningskraften att upphöja vilken studie som helst.

En mindre uppenbar fördel är de avgifter som genereras när läkemedelsindustrin köper tryckta artiklar. Om ett företag publicerar en artikel i NEJM beställer de kanske flera hundratusentals exemplar av artikeln för distribution till ovetande läkare överallt. Dessa avgifter är inte betydelselösa. NEJM-förläggaren Massachusetts Medical Society får 23% av sin inkomst från tryckta artiklar. The Lancet – 41%. The American Medical Association – överväldigande 53%. Inte konstigt att dessa tidskrifter är redo att utnyttja läsarnas (vanliga läkares) förtroende. Det genererar intäkter. Vem behöver journalistisk etik när man kan få en Mercedes på garageuppfarten istället? Mer pengar, baby. Mer pengar.

Mutor till redaktörer

En ny studie av Liu et al i BMJ belyser problemet med oärliga tidskrifter. Oärliga redaktörer på tidskrifter. Redaktörer spelar en mycket viktig roll när det gäller att bestämma den vetenskapliga dialogen genom att bestämma vilka manuskript som publiceras. De bestämmer vilka som granskar dem. Genom att använda Open Payments-databasen titta man på på hur mycket pengar redaktörerna på de mest inflytelserika tidskrifterna i världen fick från industrin. Detta inkluderar betalningar för forskning, som i stor utsträckning är oreglerat. Som jag nämnt tidigare innefattar en stor del av denna ”forskning” att besöka möten på exotiska platser. Det är lustigt hur många konferenser som hålls i vackra europeiska städer som Barcelona, om man jämför det med hur få det är som hålls i det brutalt kalla Quebec City.

Av alla tidskriftsredaktörer man kunde granska, fick 50,6% pengar från industrin. Den genomsnittliga betalningen år 2014 var 27 564 dollar. Per person. Detta inkluderar inte ett genomsnittligt 37 330 dollar som man får i ”betalning till forskning”. Andra särskilt korrupta tidskrifter inkluderar:

Detta är ganska hemskt. Varenda redaktör på Journal of the American College of Cardiology fick, i genomsnitt 475 072 dollar personligen och ytterligare 119 407 dollar till”forskning”. Med 35 redaktörer innebär det ungefär 15 miljoner dollar i mutor till läkare. Inte undra på att JACC älskar läkemedel och apparater. Det betalar ju kostnaderna för privatskolor. Mer pengar = vi publicerar dina oärliga studier. Mer pengar, baby, mer pengar.

Partiskhet vid publicering

Evidensgrunden som EBM står på är totalt partisk. Vissa personer tror att jag är anti-läkemedelsindustrin, men det är inte riktigt sant. Läkemedelsindustrin har en plikt gentemot sina investerare att tjäna pengar. De har ingen plikt gentemot patienter. Å andra sidan har läkare en plikt gentemot sina patienter. Universitet har en plikt att vara opartiska.

Problemet är att läkare och universitet misslyckats med att hålla sina giriga tassar borta från läkemedelsindustrins inflytande. Om läkemedelsindustrin tillåts spendera en massa pengar för att betala läkare och universitet och professorer bör de göra så för att maximera vinsten. Det är deras mission. Läkare älskar att ge läkemedelsindustrin skulden för att det tar folks blickar från det verkliga problemet – en massa läkare som tar $$$ från vem helst som betalar. Läkemedelsindustrin är inte problemet. Mutor till universitetsläkare är problemet – något som lätt åtgärdas om det bara finns tillräcklig politisk vilja.

Ta denna studie som exempel. Genom att kolla på studier på neurodegenerativa sjukdomar kollade forskare på alla studier som påbörjats men aldrig avslutats eller aldrig publicerats. Uppskattningsvis 28% av studierna passerade aldrig mållinjen. Det är ett problem. Om alla studier som inte ser lovande ut för läkemedelskandidater inte publiceras, så verkar det som att läkemedlen är mycket mer effektiva än de egentligen är. Men den publicerade ”evidensgrunden” skulle på falsk grund stödja läkemedlet. Det är faktiskt så att studier som sponsrats av läkemedelsindustrin är 5 gånger mer sannolika att inte publiceras.

Föreställ dig en tävling där man singlar slant. Antag att en spelare (läkemedelsindustrin) väljer krona, samtidigt som han betalar den som singlar slanten. Varje gång man får upp klave räknas inte resultatet. Varje gång krona kommer upp, räknas det. Detta sker 28% av gångerna. Så istället för en 50/50-procents chans mellan krona och klave är det närmare 66/34. Så den som älskar ”evidensbaserad medicin” påstår att kronor mycket oftare kommer upp jämfört med klave, och kallar folk som inte tror på resultaten ”vetenskapsmotståndare”.

Evidensbaserad medicin beror helt och hållet på att man har en trovärdig bevisgrund (studier). Om någon mixtrar med bevisgrunden, och betalar för den, så är EBM helt meningslös som vetenskap. Det är ju trots allt så att själva redaktörerna vars karriärer totalt handlat om EBM nu har upptäckt att det är totalt värdelöst. Röker Philip Morris VD? Det säger dig allt du behöver veta om hälsofarorna. Tror redaktörerna för The Lancet och NEJM på EBM? Inte alls. Så därför borde inte vi det heller. Vi kan inte tro på EBM tills bevisen har frigjorts från kommersiella intressens korrupta inflytande.

Intressekonflikter

Finansiella intressekonflikter, också känt som gåvor till läkare, är en allmänt vedertagen sedvänja. En nationell undersökning i New England Journal of Medicine år 2007 visar att 94% av läkare har kopplingar till läkemedelsindustrin. Tåget går bara i en riktning. Från läkemedelsindustrin till läkarnas fickor. Visst skulle läkemedelsindustrin helt enkelt kunna betala läkare direkt, och det sker ofta. Det är inte förvånande att läkarstudenter mer högre exponering för representanter för läkemedelsindustrin utvecklar en mer positiv attityd gentemot dem. Många läkarutbildningar har infört begränsad exponering för läkarstudenter som ett svar på detta, men har misslyckats med att själva sluta ta pengar från läkemedelsindustrin.

Det finns ett enkelt samband mellan hur framstående en läkare är (fler artiklar publicerade – nästan alltid akademiska läkare och professorer) och hur mycket pengar de får från läkemedelsindustrin. Mer framstående = mer pengar. Dessutom finns det en ”tydlig och stark koppling” mellan att ta emot pengar från industrin och att minimera biverkningsriskerna med läkemedel. Va? Trodde du att folk föreläser på prestigefyllda institutioner som universitet enbart för att göra något gott för mänskligheten? Det kanske är anledningen att de gick dit från början, men det är inte anledningen till att de stannar kvar. De kom för forskningen. De stannade för pengarna.

För att summera

Så här är en lista över alla problem med EBM:

1. Utvald publicering
2. Riggade resultat
3. Textreklam
4. Intäkter från tryckta artiklar
5. Mutor till tidskriftsredaktörer
6. Partiskhet vid publicering
7. Finansiella intressekonflikter

När bevisgrunden inom medicin går att köpas och betala för, blir resultatet att folk dör. Tyvärr har läkare och universitet varit villiga deltagare i detta spel där man dödar för vinstintresse. Vi behöver få ett slut på det nu. Få ett slut på korruptionen inom universitet. Sluta muta läkare. Se till att hålla dig uppdaterad, för den icke-vinstdrivande organisationen Public Health Collaboration, som just nu är baserad i Storbritannien, men snart omfattar Kanada, Irland, USA och Australien tar sats för att tackla detta problem med korruption inom den medicinska vetenskapen.

För mer – se denna trailer eller gå till detta inlägg.

—
Dr. Jason Fung

 

Mer med dr Fung

Alla inlägg av dr Fung

Dr Jason Fung har en egen blogg: idmprogram.com. Han är också aktiv på Twitter.

Dr Fungs böcker The Obesity Code, The Complete Guide to Fasting och The Diabetes Code finns samtliga på Bokus.